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Comment extraire un corps étranger intra-orbitaire radioopaque ? A propos d’un cas

Il s’agit d’un patient de 35 ans, consultant en urgence pour un traumatisme orbitaire droit par balle accidentel survenu au décours d’un exercice d’entrainement.

L’examen retrouve une porte d’entrée cutanée au niveau du tiers externe de la paupière inférieure droite. L’oculomotricité est normale. Les réflexes photomoteurs direct et consensuel sont conservés. L’acuité visuelle est de 7/10e Parinaud 2. L’examen à la lampe retrouve une hémorragie sous conjonctivale temporale sans plaie de conjonctive associée. On constate un tyndall hématique à 1+ et le cristallin est clair. Au fond d’œil, on met en évidence une hémorragie intravitréenne inférieure peu dense, une contusion rétinienne, un hématome sous rétinien temporal inférieur. 

Le scanner cérébro-orbitaire révèle la localisation de la balle, de 1.2cm dans son plus grand axe, située en intra-orbitaire, dans le quadrant temporal inférieur, très proche du globe. La prise en charge consiste, couplée à un traitement antibioprophylaxique,  en une exploration de globe au bloc opératoire. On n’est retrouvé ni plaie sclérale, ni corps étranger au contact du globe ou dans l’espace épiscléral.

Une seconde tentative permet le retrait de la balle grâce à l’utilisation d’une radioscopie per-opératoire et de la mise en place de repères radioopaques. Le corps étranger est extrait dans la graisse épisclérale située à proximité du muscle oblique inférieur droit. En post opératoire, on note une diplopie en relation avec un étirement per-opératoire de ce muscle, résolutive en quelques semaines.

Les outils à notre disposition pour retirer les corps étrangers intra-orbitaires radioopaques peuvent être la scopie per-opératoire et l’utilisation d’un système de neuronavigation chirurgical. La scopie permet de localiser les corps étrangers intraorbitaires métalliques dans les 2 plans de l’espace (sagittal et frontal) à l’aide d’un repère métallique fixe (pince par exemple). Cette technique présente une grande disponibilité dans n’importe quel bloc opératoire mais manque de précision.  La neuronavigation reste la technique de choix couplée à une endoscopie orbitaire, notamment dans la localisation des corps étrangers situés dans des zones critiques (proximité avec le nerf optique). Cette technique, très précise n’est cependant pas disponible dans tous les blocs opératoires et nécessite une relative expérience du chirurgien en endoscopie orbitaire.

L’extraction de certains corps étrangers intra-orbitaires radioopaques peut ne pas être chose aisée. La radioscopie per-opératoire peut être utilisée dans les localisations antérieures des corps étrangers. La neuronavigation couplée à l’endoscopie orbitaire est une technique de pointe, dont la disponibilité est variable. Elle nécessite cependant une certaine expérience chirurgicale.