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Diagnostic et prise en charge des troubles neuro-ophtalmologiques chez la femme enceinte, à propos de 3 cas

Le diagnostic et la prise en charge des pathologies neuro-ophtalmologiques en cas de grossesse doit prendre en compte le risque maternel et fœtal.

Nous rapportons une série de trois cas de neuropathie optique diagnostiquée chez des femmes enceintes dans le service en 2016.

Une femme de 25 ans enceinte de 19 semaines d’aménorrhées s'est présentée pour céphalées et flou visuel. L’acuité visuelle était à 10/10 P2 et le fond d’œil retrouvait un œdème papillaire de stase, bilatéral, diffus, sans hémorragie papillaire, de grade 4. Le champ visuel retrouvait un déficit temporal gauche. La tomographie en cohérence optique ne montrait aucune anomalie maculaire. L’imagerie ne retrouvait pas de thrombose veineuse cérébrale. La tension artérielle était normale. La pression intralombaire mesurée par les neurochirurgiens était élevée. En plus des règles hygiéno-diététiques, nous avons instauré un traitement par acétazolamide per os sous couvert d’une surveillance biologique et échographique régulière (quantité de liquide amniotique). Nous avons retenu le diagnostic d’hypertension intracrânienne idiopathique chez cette femme enceinte obèse qui présentait un œdème papillaire bilatéral et une pression intralombaire élevée.

Une femme de 24 ans enceinte de 16 semaines d’aménorrhées s'est présentée pour céphalées, nausées et vomissements. L’acuité visuelle était à 10/10 P2. Le fond d’œil retrouvait un œdème papillaire bilatéral. Le champ visuel retrouvait un scotome cæcocentral bilatéral. L’imagerie était normale. La sérologie à Bartonella henselae était négative. Les neurochirurgiens ont mesuré une pression intralombaire normale. Le diagnostic de neurorétinite a été retenu chez cette femme enceinte qui avait été griffé par son chat car l’œdème papillaire a été spontanément résolutif en 3 semaines.

Une femme de 30 ans enceinte de 23 semaines d’aménorrhées s'est présentée pour baisse d’acuité visuelle à droite et céphalées. L’acuité visuelle était à 6/10e P2 à droite. On retrouvait un déficit pupillaire afférent relatif à droite et le fond d’œil était normal. Le champ visuel montrait un scotome cæcocentral à droite. L’imagerie par résonance magnétique non injectée montrait une hypophyse de 12 mm, hétérogène, en hypersignal T2 et hyposignal T1 avec effet de masse sur le chiasma optique à droite. Le bilan hormonal était normal. Le dossier a été présenté en réunion pluridisciplinaire qui a exclu le diagnostic d’adénome hypophysaire et n’a pas retenu l’indication de biopsie ou de décompression chirurgicale des voies visuelles. La patiente a été traitée par des bolus de corticoïdes en intraveineux puis relai per os. Le diagnostic supposé en l’absence d’anatomopathologie est celui d’hypophysite auto-immune.

Les femmes enceintes peuvent présenter toutes les pathologies neuro-ophtalmologiques avec en tête l’hypertension intracrânienne idiopathique et d’autres, plus caractéristiques de la grossesse comme l’hypophysite auto-immune. Le praticien doit aussi s’attacher à éliminer les causes graves et vitales comme la prééclampsie, l’apoplexie pituitaire et le syndrome de Sheehan à l’accouchement.

Ce résumé permet de rappeler qu’en cas de grossesse, il faut éliminer les pathologies typiques de cette période notamment les urgences diagnostiques et thérapeutiques et que la prise en charge globale doit prendre en compte le risque de malformation et de fœtotoxicité.