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Dissection carotidienne, urgence ophtalmologique, serie de trois cas

Les dissections des artères cervicales représentent la principale cause d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez l’adulte jeune. Son diagnostic doit être fait précocèment permettant ainsi d’éviter les complications ischémiques secondaires à l’AVC. 

A travers ces trois cas , nous montrons des présentations différentes de dissection carotidiennes.

cas 1: homme de 48 ans ayant eu des épisodes de cécité monoculaire transitoire négligés par son ophtalmologue, consulte en urgence pour une diplopie s'aggravant. L'examen oculomoteur met en évidence une limitation de l'abduction de l'oeil gauche et plus faiblement de l'oeil droit, il n'y a pas de ptosis, il existe un discret myosis de l'oeil gauche. Une ataxie hemicorporelle droite et une aphasie est ensuite apparue. L'angio IRM réalisée en urgence montre une dissection de l'artère carotide interne cervicale homolatérale à un accident ischemique. (images à joindre)

cas 2 : femme de 51 ans,  syndrome de Claude Bernard Horner (CBH) typique brutal associée à une cervicalgie droite pendant sa douche. Une angio IRM est réalisée : dissection carotide interne droite sous pétrose. (images à joindre)

cas 3 : femme de 45 ans ayant un myosis ancien, associé à ptosis (chute de 2mm de la paupière). L'examen retrouve ce myosis, le test à l'apraclonidine inverse l'anisocorie. Il n'y a pas d'hétérochromie. L'ensemble des examens complémentaires (Angio IRM cervico-thoracique- cérébral ) est normal. Aucun diagnostic n’a été retenu.

Dans le premier cas, nous avons une présentation de dissection carotidienne avec une symptomatologie moins typique, avec un CBH partiel et des épisodes de cécité monoculaire transitoire. Il y a donc une erreur diagnostique et une perte de chance pour le patient exposé aux complications de l’AVC.

Le deuxième cas, celui ci typique, avec une dissection carotidienne accompagnée de tous «les piliers » diagnostiques, a eu une prise en charge optimale.

Le troisième cas, avec un « CBH idiopathique », montre l’absence d'anomalie cervicale devant un signe d'alerte clinique.

La présentation clinique typique d'une dissection de l'artère carotide interne comprend une triade associant douleur unilatérale, signe de CBH (paralysie du sympathique oculaire), et quelques heures ou jours plus tard ischémie hémisphérique ou rétinienne homolatérale. Les signes d'ischémie surviennent dans 50 à 90 % des formes symptomatiques, qu'il s'agisse d'accident ischémique transitoire, de cécité mono-oculaire ou d'AVC constitué plus ou moins grave. L'association d'une cécité mono-oculaire transitoire et d'un CBH ou un CBH douloureux fait évoquer une dissection carotidienne homolatérale.Les formes avec déficit neurologique grave d'emblée ont un pronostic sombre. Les formes avec déficit neurologique mineur ou régressif sont en règle de bon pronostic, elles concernent environ 70 % des patients. Les formes sans signe neurologique sont de pronostic bénin

Ce syndrome évident s'il est total, difficile s'il est partiel, est une des urgences vitales de neuro ophtalmologie. Le pronostic de la dissection carotidienne dépend de la rapidité du diagnostic, s’il est associé ou non à un déficit neurologique. Un diagnostic précoce par le praticien est donc indispensable.