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Etude de cas : Révélation d’un diabète devant des fluctuations de valeurs réfractives

Présenter une modalité rare de révélation du diabète par des modifications réfractives aigues.

Nous rapportons le cas de deux patients ayant consulté pour baisse d’acuité visuelle bilatérale rapide . Pour ces deux patients, les modifications réfractives étaient les seuls points d’appels initiaux d’un diabète sévère méconnu.

Cas N°1 : Patiente de 56 ans avec antécédent d’Hypertension artérielle traitée , qui présente en mars 2019 un flou visuel bilatéral au réveil . La patiente consulte son ophtalmologiste qui met en évidence une Acuité visuelle à 10/10 P2 aux deux yeux avec une réfraction subjective montrant une rapportant une myopie aigue bilatérale à -5d, chez une patiente initialement emmétrope.Le reste de l'examen ne rapportaient pas d’anomalie et une prescription de lunettes avait été réalisée .Quelques jours plus tard, la patiente consulte son cardiologue pour altération de l’état général avec syndrome cardinal . Un bilan biologique est prescrit retrouvant alors une glycémie à 3.5g/l . La patiente est alors transférée en réanimation médicale pour prise en charge d’une acido-cétose diabétique. Fin mai 2019, la réfraction montre une hypermétropie à +3d, puis en septembre 2019 avec une réfraction subjective à +0.75d aux deux yeux alors que le diabète est désormais bien contrôlé.

Cas N°2 : Patient de 47 ans suivi en ophtalmologie pour un antécédent de névrite optique rétro-bulbaire bilatérale Anti MOG+ associée à une myélite diagnostiquée en 2011 .Le patient consulte une première fois aux urgences le 28/04/2020 pour flou visuel bilatéral évoluant depuis 4 jours. L’examen ophtalmologique met en évidence une acuité visuelle conservée avec un champ visuel inchangé . Il reconsulte aux urgences le 12/05 pour une aggravation  du flou visuel prédominant à l’œil droit. L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle  à 5/10 avec –5.00d à l’œil droit et 7/10 avec -2.75 à l’œil gauche. L’examen à lampe à fente, des pupilles ainsi que le fond d’œil est normal.  Le champ visuel Humphrey 24-2 est stable et l’IRM cérébrale ne retrouve pas de névrite optique récente .Un prélèvement retrouve une glycémie à jeun à 2.88g/l ainsi qu’une HbA1C à 12.8%. Le patient est alors pris en charge en service de diabétologie pour prise en charge d’une découverte de diabète  .Le patient est par la suite revu en consultation le 25/05/2020 avec une acuité visuelle de  7/10 à l’œil droit avec +O.5 et 10/10 à l’œil gauche avec +3.25d.

Les variations réfractives chez les patients diabétiques sont des manifestations fréquentes mais souvent ignorées par les praticiens, en particulier si le patient et sa réfraction antérieure n’étaient pas connus auparavant .Du point de vue physiopathologique, le glucose à l’instar du sorbitol, traverse par diffusion facilitée le plan irido-capsulaire. L’hyperglycémie majeure entrainerait une activation des voies alternes de la glycolyse. Il en résulterait une accumulation de sorbitol, à fort pouvoir osmolaire, à l’intérieur du cristallin. Ceci entrainerait alors une hyperhydratation cristallinienne ayant pour conséquence une myopisation essentiellement d’indice. 

Ainsi, Les connaissances physiopathologiques résultant des modifications réfractives permettent une meilleure compréhension et une attention particulière apportée aux patients à risque de décompensation diabétique consultant pour baisse subjective d’acuité visuelle.