Intérêts de la voie endonasale dans la prise en charge chirurgicale d’un corps étranger intra-orbitaire
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Extraction par voie endonasale d’une balle intra-orbitaire : à propos d’un cas
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Extraction par voie endonasale d’une balle intra-orbitaire : à propos d’un cas
Auteurs :
Résumé
Objectif
Description de cas
nous rapportons le cas d’un patient de 26 ans qui présente comme antécédent une amblyopie relative bilatérale sur microstrabisme, transféré d’une base militaire pour prise en charge d’un corps étranger intra-orbitaire de l’œil gauche, visualisé sur clichés radiographiques, suite à la manipulation d’une arme à feu de type Minimi de calibre 5.56.
Observation
A l’examen initial, l’acuité visuelle corrigée de l’œil gauche est de 2/10 avec -3,50 (-1,75,10°). A l’inspection, on note un hématome périorbitaire responsable d’un ptosis, des réflexes photomoteurs présents bilatéraux et symétriques ainsi qu’une limitation de la motilité du globe en élévation, adduction et abaissement. Aucune porte d’entrée cutanée n’est retrouvée.
L’examen du segment antérieur met en évidence un chémosis hémorragique associé à un orifice d’entrée caronculaire sans autre signe de balisage. Au fond d’œil, on note une hémorragie intra-rétinienne profonde para-papillaire nasale.
Le scanner cérébro-orbitaire révèle la présence d’un corps étranger métallique extra-conique de 8x5x5mm à cheval entre les cellules ethmoïdales postérieures et le cadre orbitaire gauche, situé à distance du nerf optique mais au contact des muscles droits médial et inférieur.
L’exploration chirurgicale du globe confirme la plaie caronculaire, l’absence d’atteinte des muscles oculomoteurs et l’intégrité du globe oculaire. L’extraction du corps étranger est réalisée par voie endonasale par un chirurgien ORL : il s’agit de la balle de l’arme à feu.
Un traitement intraveineux de bolus de corticoïdes sur 3 jours et une antibioprophylaxie sont associés. Les suites post-opératoires sont simples avec une acuité visuelle retrouvée à 8/10 et une récupération oculo-motrice confirmée au test de Lancaster.
Discussion
La porte d’entrée du projectile est caronculaire, son trajet rectiligne longe le muscle droit médial avec effraction de la capsule de Tenon en postérieur et se termine dans l’espace médial extra-conique.
La portion médiale de l’orbite partage une frontière avec le sinus ethmoïdal et sphénoïdal permettant un abord chirurgical privilégié.
La voie endonasale apparait comme une technique de choix pour accéder au compartiment médial extra-conique de l’orbite d’autant qu’elle est moins invasive qu’un abord transcrânien, et responsable d’une moindre morbidité
Conclusion
La localisation extraconique de la balle a nécessité une prise en charge chirurgicale par voie endonasale en collaboration avec les chirurgiens ORL, non traumatisante, qui a permis de préserver le cadre orbitaire, sans séquelle sur l’acuité visuelle.