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Facteurs pronostiques de récupération visuelle après chirurgie par vitrectomie, rtPA sous rétinien et gaz, dans les hématomes maculaires dûs à la DMLA ou aux macroanévrysmes artériels

L'hématome maculaire est une complication potentiellement cécitante de plusieurs affections rétiniennes dont les plus fréquentes sont la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) et les macroanévrysmes artériels (MAA). En absence de traitement, les hématomes maculaires touchant l'espace sous rétinien fovéolaire occasionnent le plus souvent une baisse visuelle profonde et irréversible. Tandis qu'il n'existe pas de consensus tranché, plusieurs études suggèrent l'intérêt d'une chirurgie précoce par vitrectomie +/- injection sous-rétinienne de rtPA et tamponnement par gaz en cas d'hématome maculaire avec part sous rétinienne fovéolaire et baisse visuelle documentée. Cependant, peu d'études ont décrit les facteurs pronostiques de récupération visuelle après une telle prise en charge chirurgicale. L'objectif est donc de rapporter les résultats anatomo-fonctionnels à 6 mois post chirurgie pour hématome maculaire compliquant une DMLA ou un MAA.  

Etude observationnelle, rétrospective et multicentrique (3 centres en France, Espagne et Canada), incluant les yeux successifs de patients atteints d'hématome maculaire>1.5 diamètres papillaire (avec part sous rétinienne fovéolaire) compliquant une DMLA ou un MAA.

Soixante-cinq yeux ont été inclus (57 DMLA et 8 MAA) entre 2014 et 2019. La chirurgie a été réalisée après une période moyenne de 7,1 ± 6,7 jours. Le déplacement complet de l'hématome (sur l'OCT) a été obtenu dans 62,5% des cas à M(mois)1 et 82% des cas à M6. Dans l'ensemble, l'acuité visuelle (AV) s'est améliorée, passant de 0,04 décimales à 0,15 et 0,17 décimales à M1 et M6 respectivement (p<0,05). Les facteurs prédictifs de baisse visuelle post chirurgie (à 6 mois) étaient un âge avancé au moment du diagnostic (p= 0,0002) et une hauteur plus importante de la part sous-rétinienne de l'hématome à l'OCT (p= 0,03). L'AV initiale n'était prédictive de l'AV postopératoire que pour les hématomes maculaires compliquant une DMLA (r = 0,47 à M6, p = 0,0002). Bien que non statistiquement significatif, les yeux avec une AV aggravée à M6 étaient plus fréquemment (80%) traités suivant un régime Pro Renata (PRN) comparativement à ceux dont l'AV s'est améliorée après chirurgie. Par ailleurs, les hématomes dûs à un MAA avaient de meilleurs gains visuels comparativement à ceux compliquant une DMLA; à M1 (moyenne +0,3 vs +0,09 décimales, p=0,18); et M6 post chirurgie (moyenne +0,4 vs +0,05 décimales, p = 0,19). Le diamètre de l'hématome sur les photographies du fond d'œil, la présence et la hauteur de la part sous épithéliale de l'hématome en OCT et le traitement ou l'antécédent de traitement par anticoagulants n'étaient pas corrélées au degré de récupération visuelle post chirurgie à M6. Concernant les complications potentielles de la chirurgie, un décollement de rétine ou une récidive de l'hématome sont survenus dans 3% et 9,3% des cas respectivement, à M6. 

Le traitement chirurgical des hématomes maculaires dûs à une DMLA ou un MAA par vitrectomie, +/- injection sous-rétinienne de rtPA et tamponnement par gaz permet une stabilisation ou une amélioration de l'acuité visuelle dans 85% des cas. Un âge plus jeune au diagnostic et une plus faible hauteur de la part sous rétinienne de l'hématome en OCT, sont associés à de meilleurs résultats anatomo-fonctionnels à 6 mois.

Une prise en charge chirurgicale précoce semble être une stratégie efficace et sure en cas d'hématome maculaire compliquant une DMLA ou un MAA avec baisse visuelle documentée.