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Fistules carotidocaverneuses : quand l’imagerie est faussement rassurante

Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté un retard de prise en charge d’une fistule carotidocaverneuse du fait d’une errance diagnostic malgré les premières imageries réalisées. 

Une femme de 67 ans consulte initialement pour une diplopie binoculaire d’apparition brutale associée à des céphalées pulsatiles.

L’examen objective une paralysie du IV gauche. L’angio IRM cérébrale est considérée normale. Trois mois après les premiers symptômes, la patiente présente une hyperhémie conjonctivale bilatérale avec chémosis et ptosis droit. Un nouveau bilan en médecine interne avec imagerie cérébrale est demandé. L’imagerie retrouve une exophtalmie grade 1 bilatérale isolée, le reste du bilan est normal. Cinq mois après les premiers symptômes, elle présente de multiples paralysies oculomotrices, une baisse d’acuité visuelle bilatérale et une augmentation de la pression intraoculaire bilatérale. Après relecture de la précédente IRM, il existe un doute sur une dilatation de la veine ophtalmique supérieure gauche. Une nouvelle angio IRM confirmera la présence d’une fistule durale artério veineuse carotidocaverneuse gauche. La patiente a finalement bénéficié d’une embolisation par voie veineuse six mois après ses premiers symptômes.

Les fistules carotidocaverneuses correspondent à des communications anormales entre la carotide et le sinus caverneux responsables d’une élévation de la pression à l’intérieure du sinus. Les signes ophtalmologiques sont souvent au premier plan mais peuvent être discrets, entraînant parfois un retard diagnostique important. La confirmation du diagnostic est apportée par l’imagerie cérébrale. 

En cas de tableau clinique fortement évocateur de fistule carotidocaverneuse, il ne faut pas hésiter à demander une relecture des examens précédemment réalisés ou une nouvelle imagerie. Une bonne orientation clinique permet d’éviter un retard diagnostic et de prise en charge.