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Glaucome néovasculaire secondaire à une occlusion rétinienne : traitement chirurgical chez des patients à faible pronostic visuel

Le glaucome néovasculaire est une complication grave des occlusions rétiniennes pouvant conduire à la perte fonctionnelle voire anatomique de l’œil. Sa prise en charge associe  un traitement hypotonisant, une injection d’anti-vegf et une ablation rétinienne périphérique par photocoagulation. Ce dernier traitement est parfois impossible à réaliser lorsqu’il existe un trouble des milieux ou que le patient ne peut pas se tenir assis à la lampe à fente (LAF). Un traitement chirurgical par cryothérapie trans sclérale ou par endophotocoagulation peut alors être proposé. 

Analyse rétrospective unicentrique des dossiers de patients opérés entre Janvier 2012 et Avril 2016 pour un glaucome néovasculaire compliquant une occlusion artérielle ou veineuse rétinienne avec une acuité visuelle < 1/10e. Le traitement était soit une cryodestruction rétinienne et ciliaire trans sclérale soit une vitrectomie avec séparation de la hyaloide postérieure et endophotocoagulation pan rétinienne. Dans les 2 cas, une injection de bevacizumab était associée

Un groupe de 24 patients (âge médian : 79 ans) a été analysé. Le glaucome compliquait une occlusion veineuse dans 22 cas (92%). La chirurgie était indiquée en raison d’un trouble des milieux dans 13 cas (54%) et d’une impossibilité de se tenir à la LAF dans 11 cas. La pression intraoculaire (PIO) pré opératoire médiane était 33,5 mm Hg. Dans 7 cas (29%), des séances de photocoagulation avaient été réalisées auparavant. 9 patients (38%) ont été traités par cryoapplication transsclérale avec cryo application du corps ciliaire. Dans 15 cas (62%)  une vitrectomie avec endophotocoagulation pan rétinienne a été réalisée avec cycloaffaiblissement du corps ciliaire au laser diode. Après un suivi médian de 26 semaines,  la chirurgie a été efficace pour une majorité de patients : la PIO médiane était 16 mm Hg. Une récidive de néovascularisation du segment antérieur est survenue dans 8 cas (33%). 2 yeux (8%) ont évolué vers la phtyse. Après endophotocoagulation, 3 yeux ont été ré opérés pour faire baisser la PIO (2 cyclodiode, 1 trabéculectomie). Après cryoapplication, 2 yeux ont été ré opérés (1 hémorragie du vitré, 1 décollement de rétine tractionnel).

Une ablation rétinienne complète par voie chirurgicale associée à une injection d’anti-vegf   permet un contrôle de la néovascularisation du segment antérieur dans les deux tiers des cas. Une reprise chirurgicale pour hypotoniser l’œil était plus fréquente dans le groupe vitrectomie et les réinterventions pour sauver l’anatomie de l’œil plus fréquentes dans le groupe cryo.

Le traitement chirurgical du glaucome néovasculaire est efficace tout en permettant de réaliser une ablation rétinienne complète en une séance. Il peut être associé à une destruction du corps ciliaire et une injection d’anti vegf. La réalisation d’une photocoagulation par voie de vitrectomie pourrait avoir un meilleur pronostic anatomique que la cryoapplication rétinienne et ciliaire trans sclérale mais induit une baisse de PIO moindre à court terme.