Name

Granulome annulaire digito-palmaire après injection intra vitréenne de ranibizumab

Pas d'objectif car description d'un cas 

Nous rapportons le cas d’une patiente de 70 ans suivie dans notre service pour une DMLA exsudative traitée par injections de LUCENTIS® (ranibizumab) depuis aout 2016. Dans ses antécédents, on retrouve un épisode de thrombose veineuse des membres inférieurs, une maladie asthmatique et un reflux gastro-oesophagien.  La patiente est traitée au quotidien par budesonide-formoterol et esomeprazol. Entre le 18 aout 2016 et le 11 avril  2017, la patiente a bénéficié de 5 injections intra vitréennes de ranibizumab au niveau de son œil gauche.

Le 07 juin 2017, il est prescrit 3 injections mensuelles à gauche dans le cadre d’un suivi en pro renata renforcé devant la persistance d’un œdème intrarétinien. Après la deuxième injection de ce nouveau cycle, le 14/08/17, la patiente a présenté des lésions nodulaires au niveau de l’ensemble de ses doigts d’aspect inflammatoire et douloureux, apparus de manière progressive en quelques jours. La patiente ne présentait pas d’autres lésions dermatologiques et aucun signe général. Le diagnostic de granulome annulaire digito-palmaire bilatéral est retenu. Une biopsie cutanée retrouve une lésion inflammatoire dermique composée d’un infiltrat mononucléé avec une pré-nécrose ou une nécrose de fibres de collagène dont l’aspect évoque un granulome annulaire. L’immunofluorescence cutanée directe était négative. Le traitement par LUCENTIS® est donc arrêté. En accord avec la patiente, il a été décidé de remplacer ce traitement par une injection d'EYLEA® (aflibercept) réalisée le 28/09/17. Les granulomes se sont amendés en deux à trois semaines. La patiente n’avait jamais présenté de réactions cutanées au cours des précédentes injections et il n’y pas eu de modification récente de son traitement habituel. L’OCT ne présentant plus de signe exsudatif, il a été décidé de surseoir à la dernière injection de ce cycle et de reprendre un suivi en pro renata strict.

Une enquête a été réalisée par le Centre Régional de Pharmacovigilance de Poitiers. Dans les données du Résumé des Caractéristiques du Produit de LUCENTIS®,  les atteintes cutanées décrites avec ce traitement sont des rashs, urticaires, prurit et érythème en rapport avec une réaction allergique. Dans la Banque Nationale de Pharmacovigilance,  aucun cas de granulome cutané n’a été déclaré depuis la commercialisation du LUCENTIS® en 2007. On note cependant 22 cas d’atteintes cutanées où ce médicament est suspecté. Dans les cas où seul ce traitement était suspecté, on retrouve 5 cas graves : deux cas d’érythrodermie, un cas de purpura vasculaire et deux cas d’eczéma. Dans la banque internationale de l’OMS, aucun cas de granulome cutané n’a été décrit jusqu’à présent. Le cas de la patiente a été enregistré dans la Banque Nationale de pharmacovigilance avec le numéro PO20172196. Le LUCENTIS® y apparait suspect avec une chronologie plausible dans la survenue du granulome annulaire.

Ce cas de granulome annulaire digito-palmaire après injection intra vitréenne de ranibizumab  n’avait jamais été encore décrit. Il nous montre l’importance de déclarer les effets indésirables à la pharmacovigilance. Même si le type de réaction impliquée dans la survenue de ce granulome n’est pas de type hypersensibilité allergique de type I ou IV mais plutôt de type hypersensibilité non allergique, la chronologie est fortement évocatrice d’un lien de causalité.