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Granulome choroïdien au cours d’une tuberculose miliaire; à propos d’un cas

La tuberculose miliaire ou disséminée complique la tuberculose dans 1 à 3 % des cas, elle se caractérise par une large diffusion hématogène du germe, atteignant tout le corps entre autres l’œil. Le but de notre communication est de présenter un cas rare de complications choroïdiennes liées à la miliaire tuberculeuse.

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 30 ans qui au cours d’une tuberculose miliaire a développé un granulome choroïdien pseudo tumoral  volumineux ayant évolué favorablement sous traitement.

Notre patiente consulte aux urgences ophtalmologiques pour une baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche s’aggravant depuis  plus de 15 jours associée à des métamorphopsies.

Nous retrouvons dans ses antécédents une hospitalisation un mois auparavant au service de pneumo-phtysiologie pour la prise en charge d’une tuberculose miliaire sans atteinte méningée.

L’examen ophtalmologique initial retrouve une meilleure acuité visuelle corrigée chiffrée à 10/10 à droite et à 02/10 à gauche. Un segment antérieur sans particularités au niveau des deux yeux. Par contre au fond d’œil nous notons de multiples tubercules de Bouchut Bilatéraux et un volumineux granulome choroïdien maculaire gauche mesurant 4 diamètres papillaires compliqué d’un décollement rétinien exsudatif en regard. Les explorations complémentaires comprenant une échographie oculaire en mode B, une angiographie rétinienne à la fluoresceine et une OCT maculaire confirment l’atteinte sus-décrite.

La patiente étant déjà sous traitement antituberculeux instauré par nos confrères pneumologues et afin de préserver sa fonction visuelle, une corticothérapie en IV à forte dose a été entamée à notre niveau dès le lendemain  pour une durée de 3 jours avec une dégression per os progressive sur 6 mois environ.

Un suivi multidisciplinaire sur plusieurs mois s’est soldé par une remontée progressive de l’acuité visuelle ayant atteint les 10/10 à gauche au bout du 5ème  mois avec néanmoins des atrophies chorio-rétiennes cicatricielles au fond d’œil et des déficits systématisés au champ visuel.

Notre patiente ayant présenté une tuberculose miliaire, son atteinte choroïdienne n’est sans nul doute liée à une invasion directe par le bacille de Koch par voie hématogène, cette atteinte survient dans 28% des cas de miliaire tuberculeuse.

Le diagnostic de tuberculose oculaire a été facilité chez notre patiente par le contexte clinique en faveur. Cependant, dans bien des cas ce diagnostic est difficile à établir nécessitant des examens para cliniques essentiellement l’intradermo-réaction à la tuberculine, le dosage du quantiferon, la recherches des bacilles de Koch dans les crachats voire dans le liquide céphalo-rachidien et surtout une collaboration multidisciplinaire avec des confrères pneumo-phtysiologues, médecins internistes et biologistes.

La tuberculose oculaire est une affection rare, qui revêt des aspects cliniques très variés et trompeurs. Il convient de l’évoquer  systématiquement dans les zones d’endémie tuberculeuse,  essentiellement en présence des tubercules de Bouchut  qui représentent la manifestation clinique la plus fréquente d’une tuberculose systémique d’où l’intérêt de  bien connaitre leurs caractéristiques cliniques et angiographiques.