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Hémolacrymie révélant un mélanome nasolacrymal

L’hémolacrymie correspond à la présence de sang dans les larmes. Lorsque ces symptômes sont chroniques, il est important de rechercher une masse tumorale le plus souvent conjonctivale ou du sac lacrymal. L’ophtalmologue étant le praticien de premier recours, il est nécessaire d’avoir une approche étiologique systématisée. Nous rapportons le cas d’un mélanome de la voie lacrymale révélé par des larmes de sang.

Il s’agit d’une femme de 67 ans, sans antécédents particuliers, ayant consulté pour l’émission chronique de larmes de sang depuis 6 mois au niveau de son œil gauche. L’examen ophtalmologique ne montrait pas d’anomalies, et en particulier de l’ensemble de la muqueuse conjonctivale. A la palpation, le sac lacrymal était sans particularités et le lavage de la voie lacrymale objectivait la présence de sang.

Le scanner orbitaire mettait en évidence une lésion de la voie nasolacrymale appendue au cornet inférieur. Une exploration endoscopique par un ORL confirmait la présence de cette lésion polypoïde ainsi que la présence d’une formation noirâtre. Une biopsie-exérèse chirurgicale avait été pratiquée.  L’examen anatomopathologique était alors en faveur d’un mélanome. Pour compléter le bilan d’extension locale, l’IRM montrait une prise de contraste de l’ensemble de la voie lacrymale d’évacuation incluant le sac lacrymal sans atteinte orbitaire. Le bilan d’extension à distance était non contributif (TEP-scanner et échographie hépatique). Une exérèse chirurgicale en monobloc a permis d’emporter toute la voie lacrymale. L’analyse anatomopathologique faisait alors état d’un mélanome de 1.5 cm de grand axe limité à la voie lacrymale gauche sans infiltration osseuse dont l’exérèse était complète. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, il avait été proposé un traitement adjuvant par radiothérapie.

L’hémolacrymie est un signe clinique peu fréquent qui doit alerter l’ophtalmologue. La prise en charge doit être systématique à la recherche d’une lésion tumorale de la muqueuse conjonctivale ou du sac lacrymal puis la réalisation d’un lavage de la voie lacrymale afin d’objectiver la présence de sang intra-canalaire. Dans tous les cas, l’examen clinique doit être complété par une imagerie, de préférence une IRM avec injection de produit de contraste. En cas de lésion, l’ophtalmologue doit alors avoir recours à l'ORL afin de réaliser une biopsie-exérèse qui pourra se compléter d’une exérèse en monobloc en cas de malignité avérée. Les mélanomes de la voie nasolacrymale étant rares, les décisions thérapeutiques découlent des cas cliniques publiés. Aucune série de cas ne permet d’établir un consensus. Au vu de des données de la littérature, un traitement adjuvant par radiothérapie locale est indiqué. Les métastases, bien que rares, doivent être recherchées.

Le mélanome de la voie lacryonasale est une tumeur rare mais dont le point d’appel clinique sous la forme de larmes de sang doit alerter l’ophtalmologue. Une prise en charge systématisée pluridisciplinaire sera alors nécessaire.