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Hypertonie intra-oculaire prolongée et injections intra-vitréennes répétées d’anti-VEGF : Deux cas nécessitant une chirurgie filtrante

Le but de cette communication est de souligner le risque de survenue d’hypertonie intraoculaire sévère et prolongée après injections intra-vitréennes répétées d’anti-VEGF. 

Nous rapportons deux cas similaires d’hypertonie intraoculaire sévère et unilatérale, liée à des injections intra-vitréennes répétées d'anti-VEGF, et ayant nécessité une chirurgie filtrante.

Il s'agissait des 2 patients recevant régulièrement des injections intra-vitréennes unilatérale d’anti-VEGF pour DMLA exsudative. Ils ne présentaient ni glaucome ni hypertonie avant le début du traitement anti-VEGF. L'évolution a été marqué par l'apparition progressive (sur plusieurs années) d'une hypertonie sévère et résistante au traitement médical maximal (la pression intraoculaire maximale s'élevait 49mmHg pour le patient n°1 et 55mmHg pour le patient n°2). Leur traitement s'est finalement soldé par une chirurgie filtrante en urgence.

Il existe une hypertonie immédiate et transitoire après injection intravitréenne (par l'effet volume). Il s'agit d'un pic de tonus immédiat d’environ 50 mmHg et résolutif en moins de 30 minutes. L’instillation d’apraclonidine 1%, topique 2 heures avant l’IVT permettrait d’abaisser significativement ce pic de 10 mmHg en moyenne.

L’hypertonie oculaire prolongée et soutenue après injections répétées est moins connue. L'incidence de survenue après injections répétées d'anti-VEGF est estimée entre 2,1% et 11% selon les études.

Le processus physiopathologique est encore mal compris mais plusieurs mécanismes ont été évoqué : - L’inflammation trabéculaire chronique occasionnée par les pics d’HTO et des fermetures de l’angle transitoire lors de chaque IVT. - Le blocage mécanique à l’élimination trabéculaire de l’humeur aqueuse par des fragments d’anticorps ou par des microparticules contaminantes de l'emballage - L’altération de l’expression des protéines trabéculaires par l’utilisation d’anti-VEGF. - L’inhibition de la NO synthase par les anti-VEGF responsable d’une diminution du NO et donc une augmentation du volume ces cellules trabéculaires.

Concernant les facteurs de risque de survenue d'une hypertonie chronique, les études ont retrouvé les paramètres suivant : intervalle entre les injections inférieur à 8 semaines, présence de capsulotomie, glaucome pré existant et bien sûr, le nombre d’injection (Risque relatif multiplié par 6 entre <12 et >29). 

La survenue d’une hypertonie intraoculaire prolongée et soutenue est loin d'être exceptionnelle et augmente avec le nombre d’injections intra-vitréennes. Elle peut parfois être très sévère et aboutir à une chirurgie filtrante, comme le montre nos 2 cas. Par conséquent, la surveillance régulière de la pression intraoculaire parait alors indispensable dans le suivi des patients traités par anti-VEGF. Chez les glaucomateux, il serait même judicieux de réduire les pics d’hypertonie immédiats par un hypotonisant topique préventif (par exemple, apraclonidine 1%).