Name

Implant intravitréen de fluocinolone : après l'espoir, le désespoir !

Le diabète est une des principales causes de cécité en Europe. Il s'agit là d'une pathologie fréquente qui est parfois sous-estimée ou négligée. On estime qu’environ 30% des diabétiques sont porteurs d’une rétinopathie, soit environ un million de patients en France. On a assisté à des progrès importants dans le traitement de la maculopathie diabétique avec notamment l’avènement des injections intra vitréennes. 

Nous rapportons le cas d’une patiente de 56 ans présentant un œdème maculaire diabétique central non ischémique bilatéral pour lequel un implant intra vitréen d’acétonide de fluocinolone a été injecté dans les deux yeux. Elle présente diverses complications oculaires de l’imprégnation stéroïdienne dont l’hypertonie et une CRSC

La situation de la patiente nous semblait idéale : jeune, pseudophake, avec une cible atteinte d’HBA1C inférieure à 7%, porteuse d’un œdème maculaire induisant une baisse d’acuité visuelle inférieure à 7/10, récidivante depuis 2 ans et répondant aux injections itératives intravitréenne de dexamethasone tous les quatre mois. L’excellente tolérance de ce dernier sur le plan tensionnel nous a conduit à porter l’indication d’un implant « de plus longue durée » pour alléger le fardeau des injections chez cette patiente active. Néanmoins dès la première semaine post implantation nous constatons une hypertonie sévère à 35mmhg, partiellement sensible à une bithérapie anti hypertensive. Secondairement la réapparition à deux mois d’un œdème maculaire cystoïde unilatéral probablement favorisé par l’action pro-inflammatoires des prostaglandines nous évoque l’adage du serpent qui se mord la queue.

Cette hypertonie induite risque finalement de rendre la prise en charge de cette maculopathie diabétique plus compliquée qu’initialement alors que la patiente ne présentait pas de risque d’hypertonie cortisonique.

Se pose la question de la sensibilité spécifique selon la classe de stéroïde utilisée.

L’ambition légitime d’alléger la prise en charge thérapeutique de notre patiente est mise à mal par la gestion des effets indésirables stéroïdiens au premier rang desquels l’hypertonie oculaire pour lequel nous redoutons sur la durée une atteinte du nerf optique jusque la indemne et nécessitant une surveillance accrue avec l’adjonction de thérapeutique antiglaucomateuse. Les nombreuses innovations en ophtalmologie ces dernières décennies laissent espérer que l'arsenal thérapeutique de l'oedème maculaire diabétique continuera de progresser pour optimiser le capital visuel de ces patients, qui constitue un véritable défi de santé publique.