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La grande simulatrice : une anisocorie révélant une neurosyphilis

la neurosyphilis ou la grande simulatrice;peut être révélée par diverses manifestations cliniques. L'ophtalmologiste doit discuter le diagnostic devant des patients présentant des manifestations ophtalmologiques inexplicables et des comportements sexuels à risque.La constatation d’une anomalie pupillaire impose une démarche diagnostique rigoureuse.la neurosyphilis peut se manifester par une anisocorie dans le cadre d une  pupille d’Adie.Nous rapportons le cas d’un patient diagnostiqué pour neurosyphilis, à point départ:Anisocorie.

il s'agit d'un patient âgé de 51ans, porteur chronique de l’hépatite B,notion de syphilis primaire a l âge de 16ans.Suivi en neurochirurgie pour une hernie discale avec syndrome tétra-pyramidal ,sans notion de traumatisme oculaire admis en consultation ophtalmologique pour une anisocorie de découverte fortuite lors de sa consultation neurochirurgicale.

En œil droit : l examen est normal.À l’obscurité et la lumiere: pupille ronde régulière.Le réflexe photomoteur (direct et consensuel) est normal.En œil gauche : l’acuité visuel est à 1/10eme sans corrections et à 9/10eme avec +1.5D, sans paralysie oculomotrice, ni de diplopie, ni de ptosis. segment anterieur sans anomalies. À l’obscurité et la lumiere, il existe une anisocorie gauche avec une pupille légèrement ovalaire et en semi-mydriase aréflexique (directe et consensuelle).le fond d’œil normal.En accommodation convergence: pas de myosis gauche.L'examen neurologie ne trouve que le syndrome tétra pyramidal en rapport avec l'hernie cervicale.Le diagnostic de pupille tonique d’Adie est confirmé par le test à la pilocarpine diluée à 0,125 %: 1 goutte à 0 et 5 min dans chaque œil,examen entre 45 min et 1 h : contraction de la pupille gauche:myosis.Une vascularite dans l'angio-IRM.La sérologie syphilitique :TPHA Treponema pallidum Haemagglutination Assay positive,VDRL:Venereal Disease Research Laboratory positif. Le VDRL:Venereal Disease Research Laboratory positif dans le liquide céphalo-rachidien.Le diagnostic d’une neurosyphilis a été retenu, le malade est traité par la pénicilline G cristalline injectable.Le contrôle après  3mois, objectif une legere diminution de l'anisocorie avec resserrage minime de la pupille gauche .

L'atteinte pupillaire dans la syphilis reste rare. Elle se manifeste par une anisocorie: syndrome de la pupille tonique d’Holmes-Adie,du à une lésion parasympathique post ganglionnaire de la voie pupillomotrice.se manifestant par l'augmentation de l’anisocorie à la lumière, une pupille légèrement ovalisée, sans lésion irienne avec  absence de réflexe photomoteur (direct et consensuel).Une hypersensibilité de dénervation cholinergique confirme le diagnostic .La recherche du Treponema pallidum Haemagglutination Assay: TPHA et le Venereal Disease Research Laboratory VDRL suffit à confirmer le diagnostic.Le Venereal Disease Research Laboratory VDRL positif dans le Liquide céphalo-rachidien constitue une forte indication pour débuter un  traitement, qui consiste sur la recherche d'autres maladies sexuellement transmissibles et le Traitement du partenaire.les recommandations des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies CDC optent pour des injections de PénicillineG cristalline aqueuse pendant 10-14 jours puis La benzathine penicilline 2,4 millions d'unités Intra-musculaire une fois par semaine pendant un maximum de 3 semaines.

La neurosyphilis reste une atteinte sévère, pouvant évoluer pendant des années silencieusement. La manifestation  par le syndrome de Holmes-Adie  reste originale et inhabituelle :la grande simulatrice. Le traitement passe avant tout par la prévention primaire et secondaire : mieux vaut prévenir que guérir