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La tuberculose choroïdienne au cours de l’infection à VIH : à propos d’un cas

La tuberculose est un problème majeur de santé publique. Elle constitue la troisième cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde. La tuberculose oculaire est rare, représente 1 à 2 % de l'ensemble des tuberculoses et connaît actuellement une recrudescence avec l'épidémie du SIDA. La localisation choroïdienne de la tuberculose est rare et se voit essentiellement dans le cadre d’une miliaire tuberculeuse.

Nous rapportant le cas d’une patiente présentant une tuberculose oculaire (choriorétinite tuberculeuse) associée à une miliaire tuberculeuse révélatrice d’infection à VIH1 et nous analysons les différents aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cette affection.

Une femme de 39 ans mariée, mère de 3 enfants, hospitalisée en service de maladies infectieuses en novembre 2013 pour infection à VIH1 au stade C3 révélée au décours d’une miliaire tuberculeuse. A J40 du traitement anti tuberculeux et J20 du traitement antirétroviral et dans le cadre d’exploration à la recherche de localisations tuberculeuses secondaires, un bilan ophtalmologique a été demandé chez la patiente sans signes d’appel oculaires. L’examen du fond d'oeil a retrouvé deux lésions profondes jaunes chamois prédominant au pôle postérieur de l’oeil droit et une seule lésion du pôle postérieur au niveau de l’oeil gauche. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine montre aux temps précoces deux lésions profondes de l’oeil droit, devenant hyperfluorescentes aux temps plus tardifs . L’oeil gauche montre une seule lésion hyperfluorescente. La ponction lombaire et les tubages gastriques étaient sans anomalies ainsi que le bilan de coïnfections et d’infections opportunistes. La confirmation du diagnostic a été faite à l'occasion de l’apparition d’une lésion tuberculeuse extraoculaire type d'ostéite du plateau tibial droit avec abcès des parties molles en regard dont l'étude cytologique et anatomopathologique était en faveur d'un granulome giganto cellulaire avec une nécrose caséeuse. La patiente a été mise sous traitement antibacillaire associant l’Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide et Ethambutol ( en forme dissociée) pendant deux mois, suivie par une bithérapie constituée par l’isoniazide et la rifampicine pendant quatre mois avec du Bactrim à titre prophylactique et un traitement antirétroviral à base d'Abacavir, lamivudine et Efavirenz. L’évolution sous traitement était favorable aussi bien sur le plan général que local avec une cicatrisation des lésions et au cours du suivi post-thérapeutique, une absence de récidive des lésions a été constatée.

Les manifestations oculaires de la tuberculose sont très polymorphes [1]. Elles sont prédominées par les uvéites postérieures, notamment les choroïdites uni ou multifocale [2]. L’atteinte oculaire de la tuberculose se fait dans la majorité des cas, par une dissémination hématogène (tuberculose oculaire secondaire). Cette invasion bactérienne est à l’origine d’une réaction granulomateuse avec formation des granulomes caséeux.

Les manifestations oculaires de la tuberculose sont polymorphes et non spécifiques pouvant toucher toutes les tuniques de l’œil d'où la nécessité de l’évoquer devant toute inflammation inexpliquée de l'orbite et d’une surveillance ophtalmologique régulière des patients vivants avec le VIH et les patients sous traitement antibacillaire.