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Maculopathie à l'hydroxychloroquine

Les dérivés des antipaludéens de synthèse sont utilisés depuis des années essentiellement pour traiter le lupus et la polyarthrite rhumatoïde. En contrepartie, ils peuvent être responsables d’une maculopathie toxique nécessitant un dépistage systématique, d’autant plus que cette toxicité n’est pas réversible, et peut s’aggraver après l’arrêt du traitement. 

Il s’agit d’une patiente de 65 ans, de 158 cm de taille pour 61 kg, traitée par hydroxychloroquine pour un lupus depuis 2001. Elle a également pour antécédents une orbithopathie Basedowienne ayant nécessité une thyroïdectomie, une décompression orbitaire et une chirurgie oculomotrice sur les muscles verticaux à deux reprises. La dose journalière était de 6,55 mg/kg/jour (2 comprimés de 200 mg par jour) et la dose cumulée de 2775 grammes. 

L’acuité visuelle était de 10/10 P1.5 des deux côtés. L’examen du segment antérieur et du fond d’œil était normal. Le champ visuel des 12 degrés centraux était fiable, normal pour l’œil droit et retrouvait un déficit focal en supérieur et en inférieur pour l’œil gauche. L’OCT swept source retrouvait un amincissement de la couche nucléaire externe, une interruption de la limitante externe et de la ligne ellipsoïde en para fovéolaire. Les clichés en autofluorescence étaient normaux. L’électrorétinogramme multifocal retrouvait une amplitude de l’onde P1 réduite dans les 2 à 5° centraux ainsi qu’une déstructuration du pic maculaire. 

Ce cas de toxicité maculaire à l’hydroxychloroquine montre qu’une altération structurelle à l’OCT peut être présente en l’absence d’altération fonctionnelle du champ visuel, à l’instar de la normalité du champ visuel de l’œil droit. De plus, ce cas illustre l’importance de comparer les coupes OCT aux clichés antérieurs afin de détecter des anomalies subtiles telles que l’amincissement de la nucléaire externe et une altération de la limitante externe. Dans tous les cas, l’électrorétinogramme multifocal reste l’examen de référence qui confirmera l’atteinte bilatérale typique d’une maculopathie à l’hydroxychloroquine.

La surveillance ophtalmologique de l’hydroxychloroquine doit être systématique à fortiori en présence de facteurs de risque qui sont bien identifiés. L’évaluation comparative de l’OCT, notamment de la couche nucléaire externe et de la limitante externe, est un élément supplémentaire dans l’identification d’une toxicité imposant l’arrêt du traitement. Rappelons également qu’une toxicité extra-maculaire chez les sujets d’origine asiatique imposera une surveillance par un champ visuel des 30 degrés centraux.