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Maculopathie à l’hydroxychloroquine : la dose journalière à risque et l’importance du champ visuel automatisé dans le dépistage

Introduction: La maculopathie à l’hydroxychloroquine était considérée comme rare avant 5 ans de durée de traitement avec la dose journalière < 400 mg (ou 6,5 mg/kg), une dose cumulée totale < 1000 g, pour les patients âgés de moins de 60 ans, en l’absence d’atteinte rénale et hépatique, d’obésité et de maculopathie préexistante.

Patiente de 52 ans, 164 cm, 52 kg, atteinte d’un lupus érythémateux disséminé avec atteinte rhumatologique, traitée depuis 2010 par hydroxychloroquine (200 mg 1 jour/2 et 400 mg 1 jour/2 soit une dose journalière moyenne de 5,7 mg/kg). Absence d’atteinte rénale ni hépatique. Elle a été adressée pour un dépistage de maculopathie en 2013.

Le premier bilan réalisé, CVA 10-2, ERG multifocal, à 3 ans de traitement, était normal. A 4 ans, soit à une dose cumulée totale de 438 g, le champ visuel révélait un seul point déficitaire en bilatéral, dans les 2 à 5° en supérieur (interprété comme subnormal) avec minimes anomalies d’ERG multifocal. Le traitement n’a pas été modifié. Dix mois après, les anomalies du champ visuel s’étaient nettement aggravées (déficits périfovéolaires supérieurs, arciformes). Le diagnostic de maculopathie à l’hydroxychloroquine a été retenu et le traitement arrêté. Un immunosuppresseur, l’azathioprine a été instauré. L’évolution a été marquée par une extension des déficits périfovéolaires.

Les signes de la toxicité rétinienne sont apparus avant 5 ans de traitement, avec une dose journalière < 6,5 mg/kg, une dose cumulée totale de 438 g. Ainsi, la patiente ne présentait pas les facteurs de risque de maculopathie aux antipaludéens de synthèse reconnus en 2015. Cependant, ces facteurs de risques ont été récemment revus par l’American Academy of Ophthalmology, pour l'hydroxychloroquine: dose journalière > 5 mg/kg (et non plus celle de 6.5 mg/kg), durée du traitement > 5 ans,  prise concomitante de Tamoxifène, présence d’une pathologie rénale et/ou maculopathie préexistante.

Notre cas confirme le risque augmenté de la toxicité rétinienne avec la dose de traitement > 5 mg/kg/j, la bonne sensibilité de champ visuel automatisé 10-2 dans le dépistage, ainsi que l'intérêt de suivi durant les premiers 5 ans de traitement en cas de présence de facteurs de risques.