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Maculopathies traumatiques: classification et évolution illustrées par cas cliniques

Les traumatismes oculaires sont un problème de santé publique. Ils représentent 5% des cas de cécités dans le monde. 

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive comprenant 12 cas différents de maculopathies traumatiques à globe fermé identifiées sur la tomographie par cohérence optique (OCT) de la macula. Cette étude est multicentrique et regroupe ainsi des cas pris en charge entre 2013 et 2017 dans 3 hôpitaux de Marseille : Centre hospitalo universitaire (CHU) Nord, CHU Timone et Hopital d'instruction des armées Laveran. Le suivi s'étend de 1 semaine à 3 ans. 

L'oedème de Berlin, s'observe au fond d'oeil (FO) par un blanchiment de la macula. A l'OCT on retrouve une atteinte des couches externes rétiniennes dont l'aspect peut varier. Huits cas cliniques l'illustrent: que ce soit une hyperreflectivité des couches externes associée plus ou moins à une dédifférenciation de celles-ci, un décollement de l'épithélium pigmentaire (EP), un oedème cystoide, ou bien encore un defect de la ligne ellipsoide rétro fovéolaire. Parfois nous retrouvons des anomalies infra cliniques à type d'irrégularité en vagues de la ligne ellipsoide et de l'épithélium pigmentaire. 

La rupture traumatique de l'EP, de la Bruchs et de la choroide survient dans 4-10% des contusions à globe fermé. Dans notre premier cas, la rupture de la Bruchs survenue suite à un coup de poing est partiellement masquée par un hématome sous rétinien. Après une tentative de suicide avec une arme à feu, notre second cas présente au FO un croissant jaunâtre bien délimité, de disposition radiaire au nerf optique passant par la macula. Cette rupture de la Bruchs s'est compliquée d'une néovascularisation choroidienne, pour lequel le patient a bénécié de 2 injections intra vitréennes de ranibuzumab. 

Les trous maculaires (TM) constituent la dernière atteinte que l'on peut retrouver classiquement dans les maculopathies traumatiques. Le TM de pleine épaisseur de notre premier cas, n'évolue pas vers la fermeture spontanée. Dans le dernier cas, une autre réception de pierre entraine un TM qui se referme spontanément dans les 15 jours. L"acuité visuelle cependant est fortement altérée par la disparition de la nucléaire externe et de la ligne ellipsoide.

L'évolution des maculopathies traumatiques est très variable. Parfois une restitution quasi ad integrum de l'OCT maculaire est constatée, avec un pronostic visuel bon. Dans certains cas les couches externes rétiniennes sont ischémiques ou bien la ligne ellipsoide non visualisable au moment du traumatisme. Ces oedèmes de Berlin présentent des déficits au champ visuel, séquellaires à l'atrophie de ces couches, par la suite. 

Le pronostic visuel des ruptures de la Bruchs est uniquement liée à leur localisation. Cependant même dans les atteintes extra maculaires, la vigilance est de rigueur. Une baisse d'acuité visuelle peut s'observer par néovascularisation choroidienne dans les 3 ans dans 15 à 30% des cas. 

Les TM traumatiques ne doivent pas faire l'objet d'une chirurgie vitréo rétienne avant 3 mois. Ils se ferment plus spontanément que ceux idiopathiques. 

Ces différents cas illustrent les trois atteintes les plus courantes des maculopathies traumatiques. Ces dernières doivent être surveillées grâce à l'OCT. Le pronostic visuel final est fonction de leur localisation et complications propres. Auquel il ne faut pas oublier les autres complications des lésions du segment antérieur, qui leur sont souvent associées.