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Métastase de la papille optique chez une patiente atteinte de cancer du sein

Les tumeurs secondaires de la tête du nerf optique sont rares, surtout lorsqu’elles sont strictement limitées à la papille optique. Seuls quelques cas de processus infiltrants papillaires isolés ont été décrits dans la littérature.

Nous allons décrire le cas d'une patiente présentant une lésion papillaire unilatérale dans un contexte de cancer du sein. 

Une patiente de 40 ans, atteinte d’un carcinome mammaire poly-métastatique, a consulté pour une baisse progressive de l’acuité visuelle de l’œil gauche (4/10èmes lors de la prise en charge initiale). A l'examen du fond d'œil, il existait un œdème papillaire persistant à gauche et un pôle postérieur sans particularité à droite. L’OCT papillaire retrouvait un épaississement des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires dans les 4 quadrants. En autofluorescence, la lésion était hypofluorescente avec quelques points hyperfluorescents. L'angiographie à la fluorescéine retrouvait une masse de fluorescence hétérogène, plutôt hypofluorescente en début de séquence et hyperfluorescente aux temps tardifs avec une discrète diffusion de colorant. La lésion était hypocyanescente en angiographie au vert d’indocyanine avec l’identification d’une hypervascularisation en nasal. L'imagerie par résonnance magnétique cérébrale mettait en évidence un bombement en hypersignal du pôle postérieur de l'œil gauche, visible en séquences T1 après injection de gadolinium, saturation de la graisse et en séquence T2 FLAIR au niveau de l’émergence du nerf optique gauche. L'échographie en mode B montrait un aspect bombé et isoéchogène de la papille optique gauche sans calcifications associées. Devant ces éléments cliniques et d'imagerie et dans ce contexte de cancer du sein multi-métastatique, le diagnostic de métastase papillaire de l’œil gauche a été confirmé en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale d’onco-ophtalmologie. Une radiothérapie en condition stéréotaxique de la métastase a été initiée. L’atteinte ophtalmologique a rapidement évolué avec une acuité visuelle de l’œil gauche réduite à « voit bouger la main », l’apparition à la ponction lombaire de rares amas de cellules adénocarcinomateuses dont l’immunophénotype s’accorde avec une origine mammaire, et la progression notable du processus infiltratif à l’IRM cérébrale.

La plupart des métastases de la papille optique proviennent soit d’une infiltration par contiguïté d’une lésion métastatique choroïdienne, soit d’un envahissement méningé ou orbitaire carcinomateux. Les métastases papillaires sont rarement décrites dans la littérature ; elles ne représentent que 4,5 % des métastases intra-oculaires. [1] La tumeur primitive est le plus souvent un adénocarcinome mammaire ou pulmonaire. [2] La principale difficulté est d’affirmer le diagnostic de métastase en le différenciant des autres causes d’œdème papillaire. Un des éléments majeurs permettant de conclure à une origine métastatique de cette lésion papillaire est l’aspect évolutif et expansif à l’IRM cérébrale avec infiltration secondaire de la graisse intra-orbitaire.

Nous décrivons un cas rare de métastase papillaire, qui permet d’enrichir les données cliniques et d’imagerie qui plaident en faveur de ce diagnostic.