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Métastases vitréennes bilatérales d’un mélanome cutané : évolution et traitement

Les métastases intra-oculaires d’un mélanome cutané sont rares, essentiellement retrouvées au niveau de la choroïde, rarement au niveau du vitré (<1%). Il existe très peu de données concernant leur prise en charge. Nous étudions le cas d’un patient suivi pour un mélanome cutané, ayant présenté des métastases vitréennes isolées, bilatérales.

Il s’agit d’un patient de 84 ans, suivi pour un mélanome cutané au membre supérieur depuis 2010. Il a présenté une récidive de la maladie sous la forme d’une métastase vitréenne, isolée, découverte en avril 2013. Description de l’atteinte oculaire, et de la prise en charge proposée.

La localisation secondaire vitréenne a été découverte devant un flou visuel à l’œil gauche. Une vitrectomie a été réalisée avec un prélèvement confirmant la métastase vitréenne. Il n’y avait pas d’atteinte rétinienne ou choroïdienne en angiographie, ni d’atteinte viscérale au bilan général. Après une amélioration clinique, il a présenté un flou visuel controlatéral. L’acuité visuelle était de 5-P3 à l’oeil droit, 10-P2 à l’oeil gauche. L’examen a révélé des précipités rétro-descemétiques minimes aux 2 yeux, une membrane cyclitique bilatérale située en arrière de l’implant, des flocons cotonneux blanchâtres vitréens prédominants à l’oeil droit. Une vitrectomie avec un examen cytologique confirmait la localisation vitréenne du mélanome. Un traitement itératif symptomatique par vitrectomie ou capsulotomie, membranectomie au laser Yag a été réalisé pour d’autres épisodes similaires avec un excellent résultat fonctionnel. En 2015, un nouveau bilan d’imagerie motivé par l’évolution de l’atteinte oculaire, a montré une évolution métastatique viscérale. Un traitement systémique a été initié. En avril 2016, suite à une forte baisse de l’acuité visuelle résistant au traitement ophtalmologique, une radiothérapie a été proposée. Une irradiation en condition de modulation d’intensité en tomothérapie de 40 Gray en 20 fractions de 2 Gray a été débutée. Le traitement n’a pas été terminé en raison du décès du patient.

Les rares données disponibles à propos des métastases vitréennes sont anciennes. Le traitement majoritairement décrit est l’énucléation. Le traitement symptomatique, notamment par vitrectomie a permis une stabilisation de la fonction visuelle de notre patient pendant 3 ans. Le glaucome néovasculaire a été évité, probablement par suppression des facteurs VEGF. Un traitement antitumoral spécifique local a été envisagé suite à l’échappement au traitement symptomatique. La radiothérapie a été étudiée dans la prise en charge des métastases choroïdiennes, ayant permis d’obtenir de bons résultats fonctionnels. L’évolution des techniques d’irradiation avec la modulation d’intensité permet le traitement d’un volume réduit en limitant la toxicité des organes à proximité. Ainsi un traitement ciblé sur les corps ciliaires dans le but d’un contrôle local, a pu être planifié.

Les cas de métastases vitréennes d’un mélanome cutané sont rares, il est intéressant d’examiner l’évolution de cette pathologie et de discuter des différentes possibilités thérapeutiques.