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Neuropathie optique héréditaire de Leber : une apparition très tardive de sa forme rare, le phénotype Leber « plus »

La neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL)  est une maladie de l’ADN mitochondrial de transmission maternelle dont les 3 mutations primaires les plus fréquentes sont G3460A – G11778A – T14484C. Il s’agit de la plus fréquente des neuropathies optiques héréditaires (1/25000), elle atteint préférentiellement l’homme jeune de 20 à 40 ans.  Cette entité  se présente par une perte de l’acuité visuelle centrale bilatérale asynchrone et rapidement progressive, qui précède l’atteinte anatomique. La forme rare dite « Leber plus » s’associe à des manifestations extra-ophtalmologiques.

Présentation d’une NOHL atypique de forme « Leber plus » avec une révélation tardive de la maladie chez un homme de 87 ans.

Nous rapportons le cas d’un patient de 87 ans en bon état général, hypertendu avec pour antécédent familial une cécité chez un oncle à l’âge de 30 ans sans étiologie connue. Il est adressé pour une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive asynchrone. L’atteinte commence sur l’œil droit (OD), puis se bilatéralise dans un second temps. L’acuité visuelle (AV) de l’OD passe  de 4/10 à VLMB et à gauche de 10/10 à 2,5/10 en 1 mois. L’examen clinique est normal en lampe à fente et au fond d’œil (FO) des 2 côtés. Le bilan paraclinique  est normal hormis l'atteinte du champ visuel et des potentiels évoqués visuels (PEV) présentent un allongement des latences de l’œil droit avec des amplitudes altérées. Dans ce contexte de neuropathie optique sévère, des bolus de solumédrol sur 3 jours sont réalisés sans efficacité, le bilan étiologique est négatif. A un mois, on observe une cécité légale bilatérale. Le diagnostic de NOHL est posé par la positivité de la mutation G11778A. Dans le même temps, le patient rapporte l’apparition d’hallucinations visuelles invalidantes associées à des troubles du comportement d’aggravation progressive, sans anomalie à l’IRM. L’association de NOHL avec des manifestations neurologiques pseudo démentielles, nous oriente vers une forme rare dites « Leber plus ». La poursuite de la dégradation sur le plan neurologique aboutit à son décès en 2 mois secondaire à un hématome sous-dural.

La pathogénie  exacte de la  NOHL n’est pas connue. Elle repose sur  une altération des cellules du complexe ganglionnaire rétinien. Elle se présente classiquement par une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive bilatérale asynchrone de sévérité variable, associé à la triade : micro angiopathie péri-papillaire, pseudo œdème papillaire, tortuosité des vaisseaux rétiniens. Mais le FO est le plus souvent normal. Les PEV sont altérés, une dyschromatopsie de l’axe rouge vert est classiquement retrouvée. Le diagnostic de certitude est fait par l’analyse génétique. La forme Leber « plus » se complique d’une atteinte systémique qui peut être neurologique (dystonie, sclérose en plaques troubles psychiatriques…), musculaire, cardiaque et auditive. Actuellement l’arsenal thérapeutique est décevant. Le pronostic est sévère avec une atrophie optique séquellaire. Des recherches sur des traitements neuroprotecteurs et de thérapie génique sont en cours.

La NOHL est une pathologie rare dont la forme grave Leber « plus » s'associe à des manifestations non ophtalmologiques. Un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques et d’antécédents familiaux doit amener à réaliser une étude  génétique devant toute neuropathie optique sans étiologie quelques soit l’âge du patient, comme dans notre cas. La présence d’un phénotype Leber « plus » doit faire orienter le patient vers un spécialiste afin d’optimiser le reste de la prise en charge.