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Œdème maculaire cystoïde précoce et persistant après une sclérectomie profonde non perforante (SPNP), à propos d’un cas

La première cause d’un œdème maculaire à évoquer après une chirurgie filtrante est l’hypotonie. Cependant d’autres mécanismes doivent être discutés et sont parfois intriqués.

Patient de 60 ans, présentant un glaucome chronique à angle ouvert prédominant à droite. L'Acuité Visuelle préopératoire est à 10/10 pour les deux yeux. Le bilan du glaucome très évolué du côté droit, montre des logettes « carrées » maculaires au sein de la rétine interne. La pression Intraoculaire préopératoire (PIO) était à 10 mmhg sous timolol-bimatoprost et brinzolamide-brimondine. Une SPNP+ 5FU a été réalisée avec une bonne efficacité pressionnelle : 8 mmHg à J1 et J8.A J8, on notait une diminution d'acuité visuelle franche à 3/10, P6, l’examen clinique éliminait une maculopathie d’hypotonie (pas de plis maculaires). L’OCT maculaire mettait en évidence un œdème maculaire cystoïde associé à un décollement séreux rétinien. Le traitement par anti inflammatoire non stéroïdien local et corticoïde est continué en augmentant la posologie sans succès. Trois Injections intra-vitréennes d’anti-VEGF par aflibercept sont alors réalisées, concomitante d’une remontée progressive de l’Acuité Visuelle à 8/10 à l’issue, et une diminution de l’œdème maculaire. La remontée pressionnelle à 5 mois après la SPNP fait réaliser une goniopuncture, ce geste est suivi par l’aggravation de l’œdème maculaire dans le mois qui suit.

Une maculopathie d’hypotonie n’est pas retenue chez ce patient

Deux diagnostics sont donc discutés : soit un syndrome d'Irvine Gass atypique par sa précocité et son contexte de survenue, soit une décompensation post-chirurgicale « d’une macula à risque ».  En OCT maculaire préopératoire des logettes de la rétine interne étaient identifiées comme c’est parfois le cas dans les neuropathies optiques glaucomateuses avancées. Il est remarquable d’observer la décompensation maculaire après la chirurgie et après la goniopuncture. Ces deux hypothèses diagnostic nous paraissent cependant proches car elles  partagent la rupture de la barrière hémato-rétinienne après un geste physique.

Un œdème maculaire dans les suites immédiates d’une chirurgie filtrante peut être secondaire à un autre mécanisme que celui de l’hypotonie. Une chirurgie filtrante et une goniopuncture peuvent décompenser une maculopathie préexistante infra clinique.