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Opacités cornéennes bilatérales secondaires à une chimio-immunothérapie associant Trastuzumab, Pertuzumab et Capecitabine

Nous rapportons un cas d'opacités cornéennes bilatérales, sous épithéliales et stromales antérieures, associées à une légère kératolyse stromale antérieure stérile à la suite d’une immuno-chimiothérapie chez une patiente traitée pour un cancer du sein métastatique.

Femme de 58 ans sans antécédent ophtalmologique adressée pour baisse de vision progressive, brûlures oculaires et diplopie monoculaire 9 mois après le début d’un traitement par capecitabine (fluoropyrimidine), trastuzumab (anti HER-2) et pertuzumab (anti HER-2, 3 et 4 et anti EGFR).

L’acuité visuelle corrigée était chiffrée à 4 /10 à droite et 2 /10 à gauche.

L’examen en lampe à fente mettait en évidence aux deux yeux des cicatrices moyennement denses sous-épithéliales et stromales antérieures dans l’axe visuel et la moitie supérieure de la cornée avec une hypertrophie des nerfs cornéens au sein du stroma sous-jacent, sans élément kystique.

A droite, l’épithélium était irrégulier au centre de la cornée avec une opacité sous épithéliale en regard.

L’OCT de cornée de l’œil droit mettait en évidence une cicatrice sous épithéliale et stromale antérieure hyperréflective feuilletée épaisse de 100µm, avec un aspect cicatriciel épithélial associant irrégularités et épaississement focaux.

La topographie cornéenne mettait en évidence des aberrations de haut degré aux deux yeux avec des zones d’amincissement correspondant à la kératolyse stromale antérieure.

La patiente a débuté une adaptation en verres scléraux avant d’envisager des solutions de deuxième intention plus invasives (photokératectomie,..)

Le rôle respectif du Trastuzumab, du Pertuzumab et de la Capecitabine sur les lésions cornéennes n’est pas univoque dans la littérature.

Pour le Trastuzumab, il existe un tropisme pour les récepteurs HER-2 cornéens. Une toxicité cornéenne sous forme d’infiltrats marginaux péri-limbiques est décrite en formulation « trastuzumab seul ».

Sous sa formulation associée à l’emtansine, il peut entrainer une épithéliopathie microkystique intéressant les couches profondes épithéliales en moyenne périphérie.

Pour le Pertuzumab, aucune publication n’existe à ce jour faisant état d’une toxicité cornéenne propre.

Pour la Capecitabine, il n’existe pas d’élément probant pour une toxicité cornéenne chez l’homme. La toxicité cornéenne du 5-FU dont elle est la prodrogue n’est décrite qu’en instillation locale pour chirurgie de glaucome.

Nous apportons ici une illustration clinique de l’aspect cornéen dans les suites d’une kératolyse stérile induite par immuno-chimiothérapie associant Trastuzumab, Pertuzumab et Capecitabine.

Nous décrivons l’éventualité originale de remodelages cornéens où l’amincissement est minime, aboutissant à la génération d’aberrations optiques de haut degré. La prise en charge réfractive au stade inactif repose en premier lieu sur l’adaptation en verres scléraux. Elle doit être réalisée collégialement avec l’oncologue et l’ophtalmologue référent, en respectant les préférences du patient.