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Ophtalmie sympathique post-chirurgicale : un challenge diagnostic et thérapeutique

L’ophtalmie sympathique (OS) est une uvéite granulomateuse diffuse, bilatérale, non nécrosante, rare, qui généralement s’initie après un traumatisme oculaire pénétrant, soit accidentel, soit chirurgical. Notre objectif est de montrer la difficulté de l’établissement d’un diagnostic précoce dans les suites d’une chirurgie oculaire en insistant sur l’apport de l’imagerie multimodale et sur l’importance du traitement précoce.

Nous présentons une série de 4 patients suivis au service d’ophtalmologie de Sousse pour OS. Tous les patients ont bénéficié d’un interrogatoire précisant les circonstances d’apparition des symptômes,et les antécédents de traumatisme ou de chirurgie oculaire, d’un examen ophtalmologique avec une angiographie fluorescéinique et une OCT dans tous les cas et une OCT-A dans 2 cas. Un dosage du quantiféron et une IDR ont été réalisé pour tous les patients. Un traitement a été instauré avec une corticothérapie dans tous les cas avec une durée minimale de 6 mois. L’association de ciclosporine a été nécessaire dans 2 cas. Un patient a nécessité en plus de la ciclosporine l’association d’azathioprine avec des injections intravitréennes de triamcinolone.  

L’âge de nos patients variait entre 50 et 65 ans. Les symptômes étaient dans les suites d’une chirurgie de la cataracte, d’une chirurgie épisclérale pour décollement de rétine, d’une vitrectomie pour HIV post traumatique et d’une injection peribulbaire sur un œil phtisique. Le tableau clinique associait une BAV variable avec une pan-uvéite bilatérale survenue dans un délai variant entre un mois à 12 mois après l’acte chirurgical. L’AF a montré des décollements séreux rétiniens confirmés par l’OCT, des nodules de Dalen-Fuchs avec œdème papillaire dans 3 cas. L’OCT-A a montré des territoires lacunaires de la choriocapillaire. L’évolution sous traitement a été favorable dans 3 cas. Dans un cas, monophtalme, l’évolution s’est faite vers l’apparition d’une large fibrose sous rétienne avec progression vers la macula malgré une corticothérapie générale et intraoculaire et deux immunosuppresseurs.

L’incidence de l’OS est de 0.3% de toutes les uvéites et entre 0,02 et 0,09 % après chirurgie oculaire. Les études récentes ont montré que la chirurgie de rétine sont considérées comme facteur   de risque d’OS. Le délai entre le traumatisme oculaire et le début de l’inflammation ne dépasse pas 12mois dans 90% des cas. Avant de retenir le diagnostic d’OS, il est nécessaire d’éliminer les autres causes de l’uvéite granulomateuse. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et la présentation clinique. L’imagerie rétinienne surtout l’OCT SS est d’un grand apport dans l’établissement du diagnostic et le suivi. La corticothérapie constitue le traitement de base de l’OS. Elle doit être instaurée en bolus et prolongée sur au moins 6 mois. Des immunosuppresseurs sont souvent associés soit initialement dans les formes sévères soit secondairement pour épargne cortisonique. Des IVT de corticoïdes peuvent être proposés dans les cas sévères.  Le pronostic reste sévère avec un tiers des patients deviennent aveugles, c’est le cas d’un de nos patients

L’OS doit être évoquée en présence d’antécédent de traumatisme ou de chirurgie oculaire. Le diagnostic, qui est d’exclusion, repose sur un faisceau d’arguments et l’OCT SS représente actuellement un intérêt pour le diagnostic et le suivi. Le traitement doit être instaurée le plus précocement possible. L’indication du traitement immunosuppresseur doit désormais être précoce pour améliorer le pronostic visuel