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Orbitopathie inflammatoire induite par l’acide zolédronique

L’acide zolédronique est un anti ostéoporotique de la classe des bisphosphonates.Les effets indésirables ophtalmologiques les plus fréquemment rapportés dans la littérature sont les uvéites et les conjonctives. Nous présenterons ici le cas rare d’une patiente atteinte d’une orbitopathie inflammatoire sous acide zolédronique.

Il s’agit d’une patiente de 74 ans, aux antécédents d’ostéoporose, de myélome indolent à IgG Kappa non traité et de polyarthrite rhumatoïde inactive, ayant consulté aux urgences ophtalmologiques du CHU d’Angers pour une gêne douloureuse de l’œil gauche prédominant au réveil, 8 jours après une perfusion d’acide zolédronique.

L’examen clinique initial retrouvait une hyperhémie conjonctivale mineure, une chambre antérieure calme, un chémosis diffus, des sécrétions claires, pas de prise de fluorescéine. Il n’y avait pas de limitation oculomotrice, le réflexe photo-moteur était conservé. Le fond d’œil dilaté ainsi que l’oct ne retrouvaient pas d’anomalie.

Quatre jours plus tard, la patiente décrivait une diplopie binoculaire avec une sensation de baisse d’acuité visuelle, des céphalées et un syndrome fébrile. L’examen retrouvait une exophtalmie.

Devant ce tableau, un scanner orbitaire injecté a été réalisé en urgence afin d’éliminer un processus inflammatoire, infectieux, ou encore une fistule carotidocaverneuse; celui-ci ne retrouvait qu’une légère infiltration de la graisse périorbitaire, sans lésion orbitaire associée. Une IRM a ensuite été réalisée afin de préciser l'atteinte ophtalmologique, retrouvant une orbitopathie inflammatoire.

Un traitement par DEXAFREE trois gouttes par jour avec une décroissance progressive associé au STERDEX pommade a été initié. Une corticothérapie orale fut discutée, mais devant la bonne évolution sous traitement local, elle ne paraissait pas nécéssaire.

Un bilan plus exhaustif incluant un bilan biologique, une recherche d'anticorps, des sérologies infectieuses et une biopsie des glandes salivaires accessoires a été réalisé, sans qu'une anomalie pouvant expliquer ce tableau ne soit mise en évidence.

Devant la régression complète de toute la symptomatologie, la patiente sera revue à six mois pour un contrôle.

Devant ce tableau atypique, plusieurs hypothèses se confrontaient : une inflammation orbitaire idiopathique, un syndrome IgG4, un plasmocytome orbitaire, une tuméfaction orbitaire en lien avec le myélome (quelques trentaines de syndromes orbitaires associés à un myélome, et quelques rares plasmocytomes ont été décrits dans la littérature) ou une réaction à l'acide zolédronique.

Les résultats des examens complémentaires, ainsi que la temporalité avec l’injection de Zoledronate, ont permis de statuer en réunion de concertation pluridisciplinaire avec l’équipe de rhumatologie du CHU d’Angers à une inflammation orbitaire secondaire à une iatrogénie du Zoledronate. Celui-ci devenant donc contre indiqué pour cette patiente.

Nous retrouvons une trentaine de cas d'orbitopathies inflammatoires induites par bisphonates dans la littérature depuis 1999. Il pourrait donc être raisonnable de suivre régulièrement au niveau ophtalmologique les patients traités par acide zolédronique.