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Pan-uvéite à Toxoplasma Gondii compliquée d’une nécrose rétinienne aiguë : à propos d’un cas

Intérêt de rechercher une infection à toxoplasmose devant un tableau de nécrose rétinienne aiguë.

Les auteurs rapportent le cas d’un patient de 72 ans, présentant un antécédent de lymphome non Hodgkinien en rémission, adressé en urgence par son ophtalmologue pour prise en charge d’une pan-uvéite hypertonisante de l’œil droit.

A l’examen initial, l’acuité visuelle corrigée à droite est à « compte les doigts ». La pression intra-oculaire est de 26mmHg à droite sous trithérapie. L’examen du segment antérieur à droite retrouve un ulcère cornéen géographique central, un œdème de cornée majeur, des précipités rétro-descemétiques granulomateux, une hypoesthésie cornéenne, un Tyndall à 4x ainsi que des synéchies irido-cristalliniennes sectorielles. L’accès au fond d’œil est inaccessible compte tenu de la hyalite dense. L’échographie en mode B retrouve une hyperéchogénécité sans signe de complication associé. A gauche, l’examen est sans particularité. Devant ce tableau de première poussée de pan-uvéite unilatérale, un traitement intra-veineux anti-viral anti-herpétique associé à des injections sous-conjonctivales de corticoïdes sont instaurés. L’hypertonie est contrôlée par traitement systémique et hypotonisants locaux. Les résultats de la ponction de chambre antérieure retrouvent une PCR positive à Toxoplasma gondii, avec un coefficient de Desmond > 3 confortait par le résultat sérologique positif. Les résultats sérologiques et PCR du virus du groupe herpès sont quant à eux négatifs. Un traitement anti-parasitaire associant Pyriméthamine et Sulfadiazine est instauré parallèlement à l’arrêt du traitement anti-viral. L’évolution clinique est favorable avec normalisation pressionnelle, et discrète régression de la hyalite permettant de retrouver un foyer nécrotico-hémorragique en supérieur de la papille. L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine retrouve un arrêt complet de la perfusion artérielle et veineuse. Un bilan cardio-vasculaire est réalisé dont les résultats s’avèrent normaux (écho-doppler des troncs supra-aortiques, IRM cérébrale). Devant la persistance d’une hyalite et l’impossibilité de réaliser la photocoagulation pan rétinienne, il est décidé de réaliser une vitrectomie. Le prélèvement vitréen retrouve une PCR positive à Toxoplasma gondii, un vitré pauci-cellulaire, et l’absence d’argument pour un lymphome. A 12 mois, l’acuité visuelle reste limitée à 1/20, sur un œil calme, non compliqué de néovascularisation avec comme seul stigmate étiologique une cicatrice de foyer rétinochoroïdien.

La nécrose rétinienne aiguë secondaire à une toxoplasmose oculaire est rare. Elle reste le principal diagnostic différentiel des nécroses rétiniennes virales aiguës. En l’absence de foyer rétinochoroïdien, le diagnostic de certitude repose sur le diagnostic biologique (sérologie toxoplasmose, PCR dans l’humeur aqueuse avec le rapport de Desmond et dans l’humeur vitrée). Le traitement doit être précoce, adapté et prolongé. Le pronostic visuel reste péjoratif malgré une prise en charge adaptée.

La nécrose rétinienne aiguë compliquant une toxoplasmose oculaire doit être recherchée et différenciée de celle d’origine virale. Un traitement antiparasitaire précoce et prolongé permet d’améliorer son pronostic.