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Prise en charge d'une hypotonie oculaire 10 ans après une trabéculectomie

Nous rapportons la prise en charge d’une patiente présentant un décollement choroïdien (DC) sur hypotonie majeure 10 ans après une trabéculectomie.

Il s’agit d’une patiente de 75 ans, opérée de trabéculectomie bilatérale avec application peropératoire de mitomycine C 10 ans auparavant, traitée par Timolol et Brinzolamide, qui consulte pour œil gauche rouge et douloureux de manière rapidement progressive avec amputation du champ visuel temporal sans baisse d’acuité visuelle.

En biomicroscopie, on retrouve une bulle de filtration plate, sans signe de Seidel, une vasodilatation épisclérale localisée évoquant un vaisseau sentinelle, une chambre antérieure étroite avec un Tyndall à 2 croix, et des plis de la membrane de Descemet. La pression intra-oculaire (PIO) est de 2 mmHg versus 10 mmHg à droite. L’examen du fond d’œil objective une masse saillante nasale pigmentée sans signe d’uvéite postérieure. Une échographie en mode B permet d’éliminer un mélanome choroïdien et de conclure à un DC localisé. Une échographie de haute fréquence de l’angle irido-cornéen ne retrouve pas d’atteinte du corps ciliaire. Il n’y a pas de notion de traumatisme à l’interrogatoire. Après arrêt des hypotonisants et 3 semaines de traitement local par atropine et dexaméthasone, la PIO est mesurée à 5 mmHg. Au fond d’œil, le décollement choroïdien s’est étendu sur 270°.

L’exploration chirurgicale du site de trabéculectomie retrouve une fuite excessive d’humeur acqueuse à travers un volet scléral poreux ; il est décidé d’injecter du sang autologue en sous conjonctival afin d’induire une fibrose. A un mois, la PIO remonte à 15 mmHg. Le fond d’œil ne présente plus de DC.

Les principales étiologies d’hypotonie suite à une trabéculectomie sont les suivantes : perforation de la bulle de filtration, hyperfiltration, cyclodialyse, inflammation chronique avec membrane cyclitique sur le corps ciliaire, et médicamenteuse.

Certains auteurs ont décrit des cas d’hypotonie avec DC après trabéculectomie induite par Timolol ou Acétalozamide attribuée à une hypersensibilité acquise de l’épithélium ciliaire au traitement. Mais l’arrêt des collyres n’a pas permis la régression du DC dans le cas présent.

L’amélioration clinique après injection de sang autologue confirme le diagnostic étiologique d’une hypotonie oculaire chronique sur hyperfiltration. L'efficacité de ce traitement provient du recrutement de fibroblastes, que les antimétabolites locaux (5-fluorouracile, mitomycine C) peuvent inhiber de manière irréversible. La principale complication en est l’hyphéma. Il est possible qu'une fibrose trop importante aboutisse à un échec de la filtration et à une hypertonie oculaire.

Devant une hypotonie chronique chez un sujet opéré de trabéculectomie, il semble le plus souvent légitime de réviser le site de filtration.

La seule injection de sang autologue est cependant une alternative thérapeutique simple et efficace.