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Purpureocillium lilacinum: Présentation d’un cas atypique de kératite fongique chez une patiente immunocompétente

Dans les pays industrialisés, les organismes mycosiques représentent 1 à 5 % des kératites infectieuses. A côté des principaux agents pathogènes se situent d’autres agents opportunistes rares comme Purpureocillium lilacinum. Ce champignon filamenteux saprophyte se situe dans les sols et végétaux et infecte particulièrement les patients immunodéprimés, exposés professionnellement ou porteurs de lentilles de contact. Nous présentons un cas atypique de kératite fongique à Purpureocillium lilacinum.

Une patiente de 73 ans se présente en raison de douleurs oculaires à l’œil gauche, associées à une diminution rapidement progressive de l’acuité visuelle. Elle ne présente aucun antécédent médical ou ophtalmologique particulier, ne se souvient d’aucun traumatisme à l'œil gauche ces derniers jours et ne porte pas de lentilles de contact.

L'acuité visuelle lors de la première consultation était 1,0 (Snellen) à droite et 0,5 à gauche. L’examen à la lampe à fente révéla un infiltrat cornéen blanchâtre, d’apparence cotonneuse, s'étendant jusqu'au stroma profond, sans satellites et sans hypopyon. La microscopie confocale révéla des structures linéaires hyperréfléchissantes s'étendant vers l'extérieur de la lésion, typiques d'un organisme mycosique filamenteux. Le diagnostic fut confirmé plus tard par la mise en évidence de Purpureocillium lilacinum en culture microbiologique. Une thérapie locale par collyre de voriconazole 2%, de moxifloxacine, d’amphotéricine B 2% et d’une préparation combinée de polymyxine B + néomycine + gramicidine, en alternance horaire, conduisit à une amélioration. En raison de la persistance de l’infiltrat après 4 semaines de thérapie, celle-ci fut renforcée par l’ajout de voriconazole et de terbinafine per os et une kératectomie lamellaire de la zone infiltrée fut réalisée. Malgré la thérapie, une kératoplastie transfixiante d’urgence (à chaud) fut réalisée 4 semaines plus tard en raison d’une évolution fulminante avec hypopyon, après quoi aucune récidive ne fut observée sur le greffon. 

Dans ses premiers stades, une kératite fongique peut ne pas être distinguée cliniquement d’une kératite bactérielle. Comme un diagnostic tardif peut réduire considérablement le pronostic de récupération visuelle, la microscopie confocale in vivo joue un rôle important dans le diagnostic différentiel précoce. Les triazolés (topiques et systémiques) semblent être les seuls antifongiques efficaces, particulièrement le voriconazole. Une synergie avec la terbinafine per os améliore l’efficacité thérapeutique. En cas de récurrences ou d’évolution fulminante, une kératoplastie à chaud est indiquée, alors initialement sans corticostéroïdes.

Purpureocillium lilacinum est une cause rare de kératite fongique avec évolution fulminante ou récurrente. Un diagnostic précoce par microscopie confocale et une thérapie antimycosique à base de voriconazole donnent les meilleures chances de récupération. Malgré cela, la nécessité d’une kératoplastie transfixiante n’est pas rare.