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Récidives controlatérales tardives de nécroses rétiniennes aigües chez le patient immunocompétent : à propos de 4 cas

La nécrose rétinienne aigüe (NRA) est une affection rare dont le diagnostic clinique rapide est nécessaire à l’introduction urgente d’un traitement adapté. Il s’agit d’une affection d’origine herpétique avec des atteintes liées principalement à HSV et VZV. Les bilatéralisations sont fréquentes au début de la maladie ou dans les semaines qui suivent (= Bilateral Acute Retinal Necrosis / BARN) alors qu’elles sont rares à long terme.  Nous nous intéressons à ces cas de récidive controlatérale tardive chez des patients immunocompétents.

Tous les cas de récidives à long terme de NRA diagnostiquées dans notre service d’ophtalmologie depuis 1990 ont été étudiés. Les données cliniques et paracliniques ont été rassemblées sur dossiers, courriers et appels téléphoniques. Chaque cas devait présenter un iconographie compatible avec le diagnostic de NRA.

Depuis 1990, quatre NRA controlatérales tardives ont été diagnostiquées chez des patients immunocompétents. Trois étaient des hommes et deux avaient présenté une méningite dans l’enfance. L’âge moyen lors de la survenue du 1er épisode était de 24 ans et les délais de récidive étaient respectivement de 8, 21, 22 et plus de 40 ans. Les prélèvements virologiques par PCR sur humeur aqueuse étaient positifs pour herpès simplex virus (de type 1, 2 ou non caractérisé) pour les quatre patients lors de la récidive. Il n’était positif que chez deux patients au cours de l’épisode initial (un prélèvement s’était révélé négatif pour le troisième patient et le diagnostic était clinique pour le quatrième). Un patient a présenté une récidive sous traitement anti-viral préventif continu bien conduit.

La bilatéralisation tardive des NRA est rare. A notre connaissance, il n'existe qu'une quinzaine de cas décrits dans la littérature dont la plupart sont peu documentés, la majorité d'entre eux n'ayant pas eu de prelevement virologique au premier épisode. La récidive de NRA controlatérale tardive semble présenter des particularités par rapport aux NRA unilatérales : jeune âge au 1er épisode, prédominance du sexe masculin et des infections à HSV. Dans notre rapport de cas, la moitié des patients ont présenté un épisode infectieux grave dans l’enfance de type méningite ou meningo-encéphalite. Les patients victimes d’une NRA controlatérale différée présentent probablement une sensibilité accrue à ce type d'infection.

Le risque de bilatéralisation d’une NRA persiste tout au long de la vie. Les patients doivent donc en être informés particulièrement en cas d’infection à HSV et de survenue précoce du premier épisode. Si le traitement antiviral est maintenu initialement quelques mois en raison du risque d'atteinte controlatérale précoce, l'extension de la durée de traitement prophylactique pose question. Elle sera évaluée au cas pas cas en fonction des comorbidités, de la fréquence des récurrences oculaires et extra-oculaires d'autant plus qu'elle ne protège pas totalement du risque de récidive.