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Recommandations pour un suivi multidisciplinaire des néphropathies à IgA : Le cas d’une présentation ophtalmologique de crise hypertensive avec rétinopathie dans le contexte d'une maladie de Berger

A travers l'étude d'un cas clinique de maladie de Berger développant une rétinopathie hypertensive malgré une prise en charge néphrologique conforme aux recommandations actuelles, nous souhaitons attirer l'attention sur l'importance d'un suivi ophtalmologique des néphropathies à IgA, et compléter ainsi les recommandations cliniques existantes.

Nous nous intéressons au cas d'une jeune femme de 30 ans se présentant en contrôle ophtalmologique avec des céphalées et une baisse d’acuité visuelle bilatérale progressive dans le contexte d’une insuffisance rénale terminale stable dialysée sur néphropathie à IgA diagnostiquée par histologie rénale quatre années auparavant.

Lors de sa consultation initiale, la patiente présentait une meilleure acuité visuelle corrigée de 4 dixièmes à l’œil droit et 1,6 dixièmes à l’œil gauche. L’examen du fond d’œil était caractéristique d’une rétinopathie hypertensive sévère, en présence d’un œdème maculaire, de nombreuses hémorragies, et d’exsudats durs et cotonneux. A l’examen approfondi, la patiente présentait un infarctus choroïdien, une encéphalopathie hypertensive avec des pressions artérielles systoliques et diastoliques moyennes diurnes de 190/119mmHg. 

L'intensification du traitement dialytique à raison de six jours par semaine a permis de réduire drastiquement la surcharge hydrique, avec une perte de poids de cinq kilogrammes en quinze jours, soit environ 10% du poids de la patiente. Le régime dialytique fut ensuite repris à trois séances par semaine, avec une simplification du traitement anti-hypertenseur. L'évolution après seulement deux mois montra une nette amélioration clinique de la rétinopathie hypertensive au fond d'œil, accompagnée d’un gain substantiel d’acuité, remontant à 10 dixièmes à droite et 9 dixièmes à gauche.

Après deux années de thérapie et de suivi multidisciplinaire, la fonction rénale et l'acuité visuelle sont restées conservées.

Golshani et al. a souligné le risque de complications rétinopathiques graves dans la maladie de Berger chez une patiente non-observante. Notre patiente était cependant activement traitée et semblait cliniquement stable jusqu’à l’apparition de ses symptômes ophtalmologiques.

Les recommandations cliniques actuelles pour le traitement des néphropathies à IgA manquent de protocoles en matière de suivi, et la notion de suivi pluridisciplinaire en est complètement absente. Or le cas de cette patiente souligne l’importance d’un suivi ophtalmologique régulier et systématique dans le cadre des néphropathies à IgA, comme il a permis ici de diagnostiquer une crise hypertensive accompagnée d’une décompensation de la fonction rénale.

Il a également été montré que la baisse d’acuité liée à une rétinopathie hypertensive dans le contexte d’une maladie de Berger était réversible par hémodialyse et plasmaphérèse. Nous montrons aujourd’hui que cette restitution de l’acuité visuelle peut être maintenue dans le temps.

-Les patients souffrant de néphropathies à IgA, même activement suivis et traités, sont à risque de complications rétinopathiques graves.

-Ces complications sont réversibles, et la restitution d'acuité visuelle peut être maintenue et conservée dans le temps à l'aide d'une thérapie agressive et d'un suivi multidisciplinaire adapté.

-Nous encourageons les praticiens internistes et ophtalmologues à collaborer dans le suivi et le traitement de ces patients afin de dépister au plus tôt toute décompensation.