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Récupération visuelle après fermeture des trous maculaires de grande taille

Les trous maculaires idiopathiques de grande taille restent à l’heure actuelle un challenge thérapeutique. Depuis l'introduction de la technique du lambeau inversé, les taux de fermeture du trou maculaire idiopathique atteignent des taux de 85 à 100% et une amélioration significative de l'acuité visuelle. Cependant, malgré les bons résultats anatomiques, métamorphopsies et scotome central persistent chez plusieurs patients présentant des trous maculaires idiopathiques fermés. L’objectif de notre étude est d’identifier les changements microstructuraux maculaires après fermeture du trou maculaire et les corréler aux différentes manifestations visuelles postopératoires.

Nous avons mené une étude prospective analytique portant sur 36 yeux de 36 patients successifs pris en charge dans le service A de l’institut d’ophtalmologie de Tunis pour trou maculaire de grande taille (diamètre>400um). En pré et postopératoire nous avons recueilli : les plaintes fonctionnelles à type de : baisse de l’acuité visuelle, scotome central et métamorphopsie, associé à un examen ophtalmologique complet . Une tomographie en cohérence optique Spectral Domain maculaire en préopératoire puis à 1mois, 3mois et 6 mois postopératoires a été pratiquée dans tous les cas. Les données tomographiques recueillies étaient : l’aspect de la couche des photorécepteurs (zone ellipsoïde, membrane limitante externe) de la couche des fibres optiques maculaires, le type de fermeture du trou maculaire ainsi que l’épaisseur maculaire centrale. L’analyse statistique a été effectuée par le SPSS 20.0, un résultat était considéré significatif si p<0,05.

En préopératoire, tous des patients ont présenté une baisse de l’acuité visuelle, 42,5% des métamorphopsies et 45% un scotome central. Sur le plan tomographique, la taille moyenne du trou maculaire était de 689,59 ± 153,13 µm.  En postopératoire, 18 trous se sont fermés en « U » contre 14 en « V » et 5 en « W ». L’épaisseur fovéale moyenne mesurée à 6 mois était de 213,58 ± 95,62 µm.  La zone ellipsoïde était continue chez 13 patients à 3 mois et 22 à 6 mois. La restauration de la membrane limitante externe était constatée chez 20 patients à 3 mois et 32 à 6 mois.  Une amélioration statistiquement significative de l’AV a été observée chez les patients avec une restauration plus précoce de leur membrane limitante externe  (p= 0,032), indépendamment de la continuité de la zone ellipsoïde ou la couche des fibres optiques. La fermeture du trou maculaire en « W » et l’amincissement fovéal étaient significativement des facteurs de mauvais pronostic visuel final.

Malgré les progrès considérables du traitement chirurgical des trous maculaires idiopathiques de grande taille, les résultats fonctionnels visuels restent aléatoires. Le temps nécessaire pour obtenir une amélioration stable de la vision après la chirurgie varie également selon la littérature.  L’apport de la tomographie en cohérence optique est incontestable afin d’expliquer les différents résultats postopératoires. En effet, la reconstruction de la membrane limitante externe fovéale au début de la période postopératoire permet de prévoir la restauration ultérieure de la couche des photorécepteurs et la possibilité d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels.

La restauration postopératoire précoce de la membrane limitante externe semble importante pour la récupération morphologique et fonctionnelle de la couche photoréceptrice fovéale dans les trous maculaires fermés. D'autres études prospectives devraient clarifier l'impact de la membrane limitante externe sur le pronostic visuel à long terme.