Name

Rétinite aiguë nécrosante à Varicelle Zona Virus chez une enfant de 8 ans

La rétinite aiguë nécrosante (ARN) est une atteinte rétinienne sévère liée aux virus Herpes Simplex (HSV) ou Varicelle Zona (VZV), affectant majoritairement des adultes immunocompétents. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et l'identification de l'ADN viral dans l'humeur aqueuse. Chez l’enfant, les ARN sont rares et souvent dues au virus Herpès Simplex 2 (HSV-2). Nous décrivons ici la prise en charge d’un ARN à VZV chez une patiente de 8 ans.

Une enfant de 8 ans, sans antécédent notable hormis une varicelle profuse il y a plusieurs années, a été adressée pour prise en charge d'une panuvéite de l’œil droit. L'acuité visuelle était à 2/10. L'examen du segment antérieur retrouvait un effet tyndall à 3 croix avec des précipités rétro descemétiques non granulomateux. Le fond d’œil montrait une hyalite à 3 croix, on y devinait un œdème papillaire mais pas de lésion rétinienne évidente. Une ponction de chambre antérieure a été réalisée en urgence sous anesthésie générale, ainsi qu'une angiographie à la fluorescéine confirmant la papillite et l'absence de foyer de rétinite.

Le traitement probabiliste instauré initialement était l'aciclovir par voie intra veineuse. L'analyse de l'humeur aqueuse objectivait la présence du génome du virus VZV par Polymerase Chain Reaction (PCR). Le traitement a été modifié pour du foscarnet par voie intra veineuse pour optimiser l’efficacité antivirale dans ce contexte. Nous n'avons pas réalisé d'injection intra vitréenne d'antiviral.  Compte tenu de l'importance de la réaction inflammatoire dans le vitré, trois bolus de solumédrol ont été réalisés puis un relais par valaciclovir et predisone per os a pu être envisagé. L'évolution a été marquée par la régression de la hyalite, mais aussi par l'apparition de foyers de nécrose rétinienne périphérique malgré le traitement antiviral en cours. Le traitement a été secondairement modifié pour du famciclovir avec une stabilisation des lésions. Un cerclage laser a été réalisé. L'acuité visuelle est remontée à 10/10 et à 6 mois de suivi il n'y a pas eu de récidive infectieuse ni de complication rhegmatogène.

La survenue d'un ARN chez un enfant est rare, et le virus HSV-2 en est la cause la plus classique. Les cas d’infections oculaires pédiatriques à VZV touchant la rétine décrits dans la littérature sont en général de sévérité modérée et surviennent dans le mois suivant la varicelle. Chez notre patiente, ce délai était de plusieurs années. Aucune immunodépression n'a été retrouvée lors du bilan exhaustif réalisé par les pédiatres. Le pronostic de l'ARN est lié à l'étendue des zones de nécrose rétinienne : plus celles-ci sont importantes, plus le risque de décollement de rétine est élevé. L'efficacité d'un cerclage laser est discutée dans la littérature. Le but du traitement est donc de stabiliser ces lésions au plus vite. Le traitement par aciclovir ne doit pas être retardé et pourra être débuté avant même l'obtention des résultats de l'analyse de la PCA. En cas d'évolution défavorable, il faut savoir temporiser l'introduction des corticoïdes et changer de molécule antivirale.

Toute panuvéite avec fond d’œil inaccessible doit faire évoquer une ARN, chez un enfant comme chez un adulte. Il ne faut pas retarder la mise en route du traitement antiviral et réaliser une PCA en urgence, sous anesthésie générale s'il s'agit d'un enfant. La surveillance doit être rapprochée afin de pouvoir réagir sur le plan thérapeutique à toute évolution inattendue, dans le but de diminuer au maximum le risque de décollement de rétine, qui conditionne le pronostic visuel.