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Symptômes oculaires d'encéphalopathie de Gayet Wernicke après chirurgie bariatrique: à propos d'un cas

Nous rapportons le cas d'une patiente atteinte d'un syndrome carentiel en thiamine après une chirurgie bariatrique se révélant par des manifestations ophtalmologiques: nystagmus, diplopie, parésie oculomotrice, un syndrome confusionnel avec des troubles cognitifs, régressifs après une supplémentation parentérale en thiamine.

Il s'agit d'une femme âgée de 29 ans, avec pour antécédent un bypass gastrique opéré deux mois précédents les symptômes. Elle consulte pour une diplopie binoculaire de survenue brutale. Elle rapporte de nombreux vomissements depuis son opération ainsi que des troubles psychiques à type d'amnésie et de confusion évoluant depuis plusieurs semaines. L'examen ophtalmologique trouve une acuité visuelle à 9/10 à l'oeil droit et 8/10 à l'oeil gauche. L'examen du segment antérieur ainsi que le fond d'oeil sont normaux aux deux yeux. On ne retrouve pas d'atrophie ni d'oedème papillaire. A l'examen électro-oculographique on note un nystagmus des deux yeux dans les regards latéraux et quelques hypermétropies saccadiques. Il n'y a pas de limitation oculomotrice. Au test au verre rouge il existe une déviation de la lumière vers la droite dans le regard vers la droite. Le test de Lancaster confirme la parésie du nerf oculomoteur VI droit. L'examen neurologique trouve des vertiges de type rotatoire s'intégrant dans un syndrome vestibulaire. Le bilan neuropsychologique met en évidence des troubles de l'attention et de la mémoire antérograde. L'IRM cérébrale montre un aspect anormallement hyperintense en T2FLAIR et réhaussement après injection de gadolinium des corps mamillaires et du tuber cinereum. Le bilan sanguin confirme le diagnostic: carence en thiamine secondaire à une chirurgie bariatrique accompagnée de vomissements répétés, et absence de supplémentation optimale.

La patiente est supplémentée par voie parentérale et l'évolution est favorable avec régression des vertiges et des troubles mnésiques. Il persistera une diplopie dans le regard extrême à droite ainsi qu'un nystagmus pendant plusieurs semaines mais s'estomperont progressivement.

Parmi les étiologies de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke on trouve: l'alcool qui est la plus fréquente par malabsortion intestinale, insuffisance hépato-cellulaire, mais aussi des régimes restrictifs, nutrition parentérale sans supplémentation en thiamine. La chirurgie bariatrique est très répandue et de plus en plus pratiquée. Il est rare de voir des complications carentielles se manifestant principalement par des troubles oculomoteurs. Dans notre cas plusieurs facteurs ont conduit à ce tableau carentiel sévère: des vomissements répétés, une anorexie, l'absence de supplémentation optimale et probablement un trouble métabolique conduisant à une malabsortion en thiamine.

Les complications ophtalmologiques carentielles de l'intervention de chirurgie bariatrique par by-pass sont rares. Il faut y penser et rechercher un déficit en thiamine dès l'apparition de signes ophtalmologiques, neurologiques, et neuro-psychologiques, du fait du risque de séquelles graves.