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Syndrome de nécrose rétinienne aigue (ARN) au cours du SIDA

La nécrose rétinienne aiguë (ARN) est une affection rare, rapportée pour la première fois en 1971 chez des patients immunocompétents. L’agent causal est un virus du groupe herpès ; le plus souvent VZV, plus rarement HSV-1 et HSV-2. L’ARN survient tard au cours du sida. C’est une affection grave qui met en jeu le pronostic fonctionnel avec risque de bilatéralisation.   

Nous rapportons le cas d’une jeune femme de 28 ans, se présentant pour baisse d’acuité visuelle rapidement progressive de l’ œil gauche. La patiente recevait une trithérapie antirétrovirale pour SIDA découvert il y a 5 mois. L’examen ophtalmologique était normal en OD et montrait en OG une acuité visuelle corrigée réduite au mouvement des mains, une réaction inflammatoire modérée en chambre antérieure, une hyalite importante et un haze vitréen 2+ gênant l’exploration du fond de l’œil dont la moyenne périphérie de la rétine supérieure était siège d’une large plage de nécrose à front de progression centripète bien démarqué avec la présence en son sein une vascularite occlusive. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine a confirmé les données de l’examen clinique et a mis en évidence un œdème papillaire. Le taux de lymphocytes T CD4+ était de 80 cellules/mm3. Aucun prélèvement de liquide intraoculaire n’a été réalisé.

Le tableau clinique était pathognomonique d’un syndrome de nécrose rétinienne aigue. En concertation avec  les médecins infectiologues, la patiente a été mise sous Acyclovir administré à haute dose par voie IV pendant 14 jours et relayé par Valacyclovir oral, parallèlement à la trithérapie antirétrovirale. L’évolution s’était soldée par un arrêt de progression puis cicatrisation de la plage de nécrose rétinienne, une régression progressive de l’inflammation intraoculaire au dépends de la constitution de brides vitréennes avec remaniements pigmentaires et persistance d’un œdème maculaire chronique cystoïde avec AV effondrée.

L’ARN est le plus souvent observée chez l’individu immunocompétent, mais peut être retrouvé chez le sujet infecté par le VIH. L’ARN du sujet sidéen se manifeste généralement lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 100 cellules/mm3. Le diagnostic repose sur des critères exclusivement cliniques regroupant un ou plusieurs foyers de nécrose rétinienne le plus souvent périphériques, s’étendant de façon circonférentielle et rapidement, associés à une vasculopathie occlusive artériolaire et à une vitrite importante.  La détermination de l’agent étiologique viral dans les liquides intraoculaires (HA, vitré) et peu indiquée. Le traitement doit être instauré sans délai et consiste en l’administration systémique d’un agent antiherpétique. Le pronostic fonctionnel demeure réservé malgré le traitement. Le décollement de rétine reste la complication redoutable de l’affection. 

L’ARN est due à une infection par un virus du groupe herpès. C’est une forme de rétinopathie herpétique nécrosante peu commune lors du sida, qui doit être dépistée et traitée sans délai vu sa gravité