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Syndrome toxique du segment antérieur : conduite pratique face à une série de cas

Le syndrome toxique du segment antérieur (TASS pour les anglosaxons) est une cause rare d’inflammation du segment antérieur en réponse à des substances toxiques introduites lors d’une chirurgie du segment antérieur. La prise en charge d’un TASS nécessite d’éliminer une endophtalmie précoce et de réaliser une enquête afin d’identifier l’agent responsable. Nous détaillons ici notre attitude face à la survenue de 3 cas de TASS rapprochés.

Trois patients opérés de cataracte non compliquée par deux chirurgiens différents consultent à J1 pour un tableau de TASS. L’examen est superposable pour les 3 patients associant inflammation de chambre antérieure majeure avec hypopion, œdème cornéen, hypertonie oculaire et impossibilité d’accéder au fond d’œil. L’échographie oculaire en mode B retrouve une discrète hyperéchogénicité du vitré antérieur.

La prise en charge est celle d’une endophtalmie suspectée, avec antibiothérapie intraveineuse et intra-vitréenne, traitement hypotonisant et anti-inflammatoire topique. Le prélèvement d’humeur aqueuse et la vitrectomie diagnostique sont négatifs pour tous les patients, y compris la PCR ARN 16S. Aucun foyer infectieux extra-ophtalmologique (ORL, dentaire, urinaire et cutané) n’est retrouvé. Les vacations opératoires sont suspendues et un comité de pilotage est mis en place pour enquête étiologique : prélèvements microbiologiques multiples de l'environnement (air, murs, eau, phacoémulsificateur, microscope) et contrôle des procédures de stérilisation. Des déclarations de pharmacovigilance et matériovigilance sont réalisées pour tous les produits suspectés. Devant l’absence d’argument retrouvé pour une cause infectieuse, le diagnostic de TASS est retenu a posteriori. La reprise de l’activité opératoire est envisagée après une modification du processus de stérilisation et un changement des lots de consommables, dispositifs médicaux et substances introduites dans l’œil. Aucun nouveau cas ne survient ultérieurement. L'évolution des 3 patients est progressivement favorable permettant une acuité visuelle finale supérieure à 8/10e.

Les causes du TASS sont multiples : implant intra-oculaire, liquide de conservation, substances injectées en intra-camérulaire, processus de stérilisation… Les conséquences organisationnelles sont lourdes avec un pronostic parfois grave dans les tableaux sévères. Une enquête complète et minutieuse est nécessaire afin d’identifier l’agent en cause mais celui-ci reste souvent mal défini.

La survenue d'une série de TASS est un événement grave. Elle impose la suspension de l’activité opératoire et nécessite une enquête épidémiologique approfondie, malheureusement le plus souvent peu contributive. La pharmacovigilance et la matériovigilance sont incontournables pour espérer identifier l'agent causal. Une reprise de l’activité chirurgicale ne s’envisage qu’après réévaluation des moyens logistiques et matériels.