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Traitement chirurgical de complications vitréorétiniennes sévères bilatérales au cours d’une coagulation intravasculaire disséminée secondaire à une méningococcémie: un cas rare de récupération visuelle

Décrire les aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs de complications vitréorétiniennes sévères bilatérales au cours d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) secondaire une méningococcémie.

Nous rapportons le cas d'un jeune homme présentant des hémorragies rétiniennes et intra-vitréennes bilatérales lors d'une CIVD secondaire à une méningococcémie avec récupération visuelle après traitement chirurgical.

Ce patient de 25 ans a repris conscience 2 mois après avoir été traité en unité de soins intensifs pour un purpura fulminans méningococcique compliquée d’une CIVD. Il a gardé comme séquelles une surdité bilatérale, une amputation transtibiale bilatérale, une amputation bilatérale des doigts et une baisse d’acuité visuelle.

L'examen ophtalmologique a révélé que l'acuité visuelle était limitée au compte des doigts à droite et à la perception lumineuse à gauche. L’examen biomicroscopique retrouvait des segments antérieurs normaux. L’examen dilaté du fond d’œil retrouvait des deux côtés une hémorragie intra-vitréenne dense, un dôme blanc, bilatéral, rond, circonscrit, surplombant la macula qui était compatible avec une ancienne hémorragie rétro-hyaloïdienne a pu être observée.

Une vitrectomie bilatérale a été réalisée. Plusieurs zones blanches en forme de dôme qui semblait être du sang vieillit, étaient évidentes au pôle postérieur. Un pelage de la membrane limitante interne (MLI) a permis d’éliminer cette fibrine. La MLI et le vitré ont été envoyés pour un examen anatomopathologique et bactériologique confirmant notre hypothèse. La rétine périphérique était ischémique et présentait plusieurs larges déchirures. Une photocoagulation périphérique au laser argon ainsi qu’un tamponnement interne par huile de silicone a été réalisé sur chaque œil pour prévenir un décollement de rétine.

Un mois après la chirurgie, la vision s'est améliorée à 70 et 65 sur l'échelle de l'étude précoce de la rétinopathie diabétique (ETDRS), respectivement à l'œil droit et à l'œil gauche. L’ablation de l’huile de silicone à 6 mois de la vitrectomie ne s’est pas compliquée.

L'OCT post-opératoire du pôle postérieur a montré une atrophie rétinienne bilatérale. L’angiographie à la fluorescéine et l'angiographie au vert d'indocyanine ont confirmé que les lésions périphériques étaient des zones de nécrose rétinienne.

La nécrose rétinienne qu’a présentée ce patient peut être liée à la sévérité de la CIVD ou à un effet direct du sepsis par des emboles septiques.

Certains auteurs ont proposé qu'une endophtalmie sub-clinique pouvait se produire, mais que cette infection était contrôlée par le traitement antibiotique systémique.

Une prise en charge conservatrice n'aurait pas été une option thérapeutique adaptée compte tenu de l'hémorragie vitréenne dense et de l'ischémie périphérique qui est une cause possible de décollement de rétine. 

À notre connaissance, ce cas est le premier à signaler de graves hémorragies rétiniennes et vitréennes au cours d’une CIVD secondaire à une méningococcémie avec récupération visuelle après traitement chirurgical. Il n'y à ce jour pas de cas vivants avec récupération visuelle après un traitement chirurgical.