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Traitement précoce par laser YAG (Nd :YAG) d’un hématome rétro-hyaloidien pré maculaire : à propos de 2 cas

Les hématomes rétro-hyaloidiens surviennent fréquemment dans un contexte d’effort physique à glotte fermée avec augmentation brutale de la pression intrathoracique formant un tableau appelé rétinopathie de Valsalva. Le but de notre travail était de décrire l’intérêt d’un traitement précoce de l’hématome par laser Nd : YAG en cas de baisse importante de l’acuité visuelle.

2 patientes âgées de 35 à 58 ans ont été inclues rétrospectivement entre 2013 et 2014. Le diagnostic d’hématome rétro-hyaloidien pré maculaire unilatéral a été posé chez ces 2 patientes. L’interrogatoire retrouvait chez l’une d’elle, une grossesse évolutive de 6 mois et chez la deuxième, une hypertension artérielle, avec port de charges lourdes la veille. Les patientes ont bénéficié de rétinophotographie et d’un OCT maculaire. Le traitement a consisté en une membranotomie au laser Nd : YAG dans les 48 heures suivant l’apparition de la baisse d’acuité visuelle pour évacuation de l’hématome dans la cavité vitréenne. Un examen ophtalmologique a été réalisé avant la membranotomie puis à J1, M1 et M3.

L'examen ophtalmologique initial retrouvait une acuité visuelle limitée au mouvement de la main. Le fond d'œil montrait une hémorragie rétro-hyaloidienne pré maculaire étendue avec des hémorragies rétiniennes de la moyenne périphérie. Un bilan biologique a été réalisé, ne montrant pas de troubles de la coagulation. Lors du contrôle à J1, l’acuité visuelle était montée à 1/20e  chez les 2 patientes et l’examen du fond d’œil montrait une hémorragie intra-vitréenne ainsi qu’un résidu de lame rétro-hyaloidienne.Lors du contrôle à 1 mois,  la récupération visuelle était totale avec une acuité visuelle mesurée à 10/10e  - Parinaud 2. L’examen du fond d’œil montrait de la fibrine en inférieur ainsi que les reliquats d’hémorragie intra-vitréenne. L’examen ophtalmologique à 3 mois était parfaitement normal.

Les hémorragies rétro-hyaloïdiennes peuvent être dues à une hyperpression céphalique veineuse mais toute hémorragie rétro-hyaloïdienne doit faire rechercher une cause vasculaire ou néovasculaire. Il faut éliminer un trouble de la coagulation. Nous avons retenu chez ces patientes le diagnostic de rétinopathie de Valsalva. Les hémorragies rétro-hyaloïdiennes sont de bon pronostic, elles ne doivent être traitées qu’en cas de localisation devant l’axe visuel. La rupture de la hyaloïde postérieure par membranotomie au laser Nd : YAG permet de libérer l’axe visuel en drainant l’hémorragie dans le vitré.

La membranotomie au laser Nd : YAG est une technique non-invasive, sure et efficace pour traiter un hématome rétro-hyaloidien prémaculaire. Sa réalisation précoce permet une récupération visuelle rapide  ainsi que la prévention de complication au niveau maculaire comme la formation de fibrine.