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Troubles oculomoteurs acquis de l'enfant : de la clinique à la neuro-imagerie

Les troubles oculomoteurs (strabisme, nystagmus ou ptosis), congénitaux ou acquis, sont des motifs de consultation relativement fréquents aux urgences. Toute la difficulté pour le praticien réside dans l’identification des signes susceptibles d’orienter vers une pathologie neurologique. L’aide précieuse au diagnostic est apportée par la neuro-imagerie et la collaboration avec les neuro-pédiatres est essentielle au succès thérapeutique.

Nous présentons 8 cas cliniques qui témoignent de la difficulté d’approche symptomatologique chez les enfants. Nous aborderons les signes neuro-ophtalmologiques à rechercher en urgence ainsi que les différents diagnostics qui peuvent être posés en s’appuyant sur les clichés de neuro-imagerie.

Nous rapportons huit cas cliniques illustrant des motifs de consultations aux urgences ophtalmo-pédiatriques.

- Une ophtalmoplégie inter-nucléaire diagnostiquée sur un torticolis

- Une paralysie du III d’origine vasculaire diagnostiquée sur une anisocorie.

- Une tumeur de la fosse postérieure révélée par un torticolis et une paralysie faciale

- Une SEP se manifestant par un nystagmus et des atteintes multiples des paires crâniennes

- Un gliome du nerf optique diagnostiqué sur un nystagmus unilatéral intermittent.

- Une myasthénie juvénile révélée par un ptosis isolé

- Une lésion lytique du clivus diagnostiquée suite à un torticolis et une maladresse

- Une tumeur chiasmatique révélée par une amputation du champ visuel

Les atteintes oculomotrices de l’enfant sont des motifs relativement fréquents de consultation en pédiatrie. Comme chez l’adulte, il existe différents types de désordres oculomoteurs acquis comme les strabismes sans ou avec paralysies oculomotrices ou les mouvements anormaux. Lorsqu’une étiologie congénitale a été éliminée, les principales hypothèses restent traumatiques, néoplasiques, inflammatoires/infectieuses ou vasculaires. Les enjeux sont de repérer les présentations cliniques à risque, de ne pas étiqueter trop facilement une origine traumatique et de garder en tête l’étiologie néoplasique qui reste une grande urgence diagnostique.

L’interrogatoire est une étape clé car les troubles de la vision chez l’enfant passent parfois longtemps inaperçus. L’examen clinique doit impérativement être rigoureux et minutieux pour permettre au praticien d’établir le degré d’urgence dans la réalisation d’une imagerie et d’orienter l’enfant vers un neuro-pédiatre spécialisé.

Les troubles neuro-visuels, associés aux atteintes cérébrales, ont un retentissement majeur sur le comportement et l’enfant et sur ses apprentissages. 

Les désordres oculomoteurs acquis chez les enfants sont une source d’inquiétude et de gravité pour le praticien. Une fois l’étiologie traumatique écartée, ce sont les atteintes inflammatoires et tumorales qui prédominent. La rigueur de l’examen clinique permet d’orienter l’imagerie cérébrale et de poser les bases d’un suivi pédiatrique adapté. Les séquelles neuro-visuelles ne sont pas rares et doivent être prises en charge car leurs retentissements sont importants dans la vie de l’enfant.