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Trous maculaires atypiques : analyse descriptive et résultats post-opératoires

Décrire les caractéristiques anatomiques des trous maculaires (TM) secondaires, myopiques ou atypiques, et l’évolution anatomique et fonctionnelle post-opératoire et comparaison aux TM idiopathiques.

Analyse retrospective des dossiers de patients pris en charge pour TM dans le service d’ophtalmologie de Lariboisière de janvier 2017 à juin 2018. Les TM atypiques (TMA) étaient définis par les critères suivants : vitrectomie préalable ou vitré adhérent à la rétine, post-traumatiques, DMLA, rétinopathie diabétique proliférante, uvéite, autre rétinopathie ou aspect asymétrique. Les TM associés à la myopie forte (TMM) étaient définis par une longueur axiale >26,5mm. L’objectif principal était de décrire les caractéristiques anatomiques pré-opératoires (kystes, bords à plats) des TM secondaires visualisées en tomographie à cohérence optique et d’analyser les résultats post opératoires (taux de fermeture et AV) comparativement à une population de TM idiopathiques (TMI).

Sur une population de 224 yeux pris en charge pour TM, 151 étaient des TMI, 31 des TMM et 31 des TMA. Ont été exclus 11 yeux dont 7 trous lamellaires et 4 MER avec pseudo-trou. L’âge moyen des patients était de 60.81 ± 15.96 ans (26-86) pour les TMA, 67.55 ± 10.45 ans (26-87) pour les TMM et 69.73±7.46 ans (51-89) pour les TMI. Le vitré était plus fréquemment adhérent à la rétine dans les TM secondaires, myopiques (26%) ou atypiques (29%) que dans les TMI (p<0,001). Les TMA étaient en moyenne plus larges (611.4 ± 338.8 µm (145-1673)) que les TMI (431.3 ± 191.35 µm (43-927)) ou que les TMM (408 ± 225.1 µm (95-896)), p=0,01. Des kystes intra rétiniens étaient moins fréquemment retrouvés dans les TM secondaires, myopiques (77%) ou atypiques (74%), que dans les TMI (93%, p=0.0013). Parmi les 31 TMA, 12 étaient apparus à distance d’une vitrectomie pour chirurgie maculaire (4 cas), pour décollement de rétine (5 cas) ou rétinopathie diabétique proliférante (3 cas). Une chirurgie étaient indiqué dans 74.2% des TMA, 87% des TMM et 95.4% des TMI). Le taux de fermeture post opératoire était de 69.5% pour les TMA, 80% pour les TMM et 99.3% pour les TMI (p<0.001). L’AV initiale et post-opératoire des TMA était significativement moins bonne que dans les TMI et TMM (p=0.0069 et p<0,0001 respectivement), mais un gain d’AV ait été retrouvé dans les 16 TMA fermés après chirurgie (p=0.0005, gain moyen 0,38±0,32 logMar (0-1,2)).

L’histoire naturelle et les résultats opératoires des TMI est aujourd’hui bien décrite dans la littérature. Parmi les TM secondaires, il convient de distinguer les TMM, dont la pathogénèse est dépendante de l’allongement du globe et des forces de tractions vitréennes, des TMA dont la pathogénèse est variable, impliquant une altération rétinienne globale (rétinopathies ischémiques par exemple) ou une atteinte des couches externes de la rétine (TM post traumatique) ou encore des altérations maculaires (DMLA néovasculaire) sans nécessairement d'implication vitréenne. Le taux de fermeture des TMA est de 69,5% dans notre série, avec un gain visuel post opératoire significatif en cas de fermeture. 

La chirurgie des TMA, quand indiquée, permet une fermeture du trou dans 69,5 % des cas avec un gain visuel, bien que moindre qu’en cas de TMM ou de TMI.