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Une choriorétinite candidosique bilatérale traitée avec succès par Caspofungine (IV)

L'infection oculaire à Candida est rare. Elle survient la plupart du temps dans un contexte d'immunodépression ou de toxicomanie intra-veineuse. Son pronostic visuel est redoutable. Sa prise en charge n'est pas consensuelle, reposant en cas de choriorétinite sur une administration d'anti-fongique plus ou moins injection intra-vitréenne.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 59ans présentant une baisse d'acuité visuelle sur 4 semaines dans un contexte de carcinome de la vésicule biliaire multi-métastatique. Patiente immunodéprimée par une chimiothérapie et souffrant de bactériémie (à Klebsiella Oxytoca) et de contamination d'un drain biliaire (à Candida Glabrata). Examen à l'entrée : AV 4/10f P4f à l’œil droit et 5/10f P3f à l’œil gauche. Lampe à fente retrouvant un Tyndall peu actif de l'oeil droit. Au fond, d’œil, lésions chorio-rétiniennes bilatérales prédominant à droite, localisées au pôle postérieur, de taille variable, en relief pour la plus volumineuse, de couleur blanc crémeuse, à bord duveteux et présentant des hémorragies superficielles pour certaines. Faible hyalite avec Tyndall non actif.

A l'OCT, la principale lésion correspondait à un épaississement rétinien des couches externes avec exsudation responsable d'un œdème maculaire et d'un DSR avec présence d'une image en « champignon » fusant vers le vitré. Les autres lésions présentaient le même épaississement rétinien avec rupture de l'épithélium pigmentaire suggérant une origine choroïdienne.

Après discussion entre métastase et infection, au vu de l'aspect clinique évocateur, de l'anamnèse et de l'immunodépression, nous avons débuté un traitement par Caspofungine IV actif sur le Candida. En raison de la fragilité de la patiente, aucun prélèvement intra-oculaire n'a été réalisé.

A 72h, disparition du DSR, de l’œdème maculaire et diminution d'épaisseur de la principale lésion de l'oeil droit.

A J6 : amélioration de toutes les lésions au fond d’œil, en rétinophotographie et en OCT. Amélioration visuelle objective sur l'oeil gauche.

Au vu de cette évolution favorable et du terrain, nous avons décidé de ne pas réaliser d'IVT afin de limiter tout risque de complication supplémentaire et de poursuite le traitement IV par Caspofungine après concertation avec les cancérologues.

Les chorio-rétinites candidosiques débutent par une atteinte choroïdienne, atteignant la rétine par effraction de la membrane de Bruch puis disséminant dans le vitré pour réaliser le tableau d'endophtalmie.

Le foyer infectieux est souvent unique et isolé mais il existe aussi des formes à foyers multiples uni ou bilatéraux. Les Candida Albicans et Parapsilosis sont les plus fréquents.

L'utilisation des Echinocandines dans le traitement des candidoses oculaires n'est pas bien établi et est encore sujet à controverse. Certains ne les recommandent pas en raison d'une diffusion vitréenne faible alors que d'autres les jugent efficaces et sûrs. Des guérisons d'endophtalmie ont été rapportées pour des doses de 0,6 à 1mg/kg/jr et elles présentent une efficacité, une tolérance, une sécurité d'emploi et un coût très intéressant.

Nous rapportons le cas rare d'une choriorétinite bilatérale à foyer multiples sur une infection à C. Glabrata d'évolution fonctionnelle et morphologique favorable sous traitement par Caspofungine IV uniquement.