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Une Effusion Uvéale avec VKH secondaire à un traitement par anti-BRAF/anti-MEK

L'apparition des inhibiteurs de BRAF et de MEK, dans le traitement des mélanomes métastatiques non résécables, ont considérablement modifiés le pronostic de cette pathologie. Ces molécules induisentplusieurs effets indésirables, notamment oculaire.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 58 ans présentant un mélanome de stade IV ayant justifié l'introduction d'un anti-BRAF (encorafénib) et d'un anti-MEK (binimétinib). La patiente s'est présentée aux urgences, après un mois de traitement, pour une BAV à 4/10 P4 OD et 10/10f P3f OG associé à une pan-uvéite bilatérale. L'examen biomicroscopique retrouvait une réaction de chambre antérieure avec Tyndall 1+ ODG et PRD fins non granulomateux. Le fond d'oeil retrouvait un vitré clair et calme ODG. Il existait de multiples DSR associés à des corps ciliaires hypertrophiques présentant un aspect macrokystique et mamelonné sur 360°. L'OCT retrouvait, à droite un DSR maculaire majeur avec oedème papillaire et à gauche un DSR maculaire débutant. L'échographie en mode B confirmait les multiples DSR. L'UBM retrouvait une ballonisation kystique des procès ciliaires, un oedème cystoïde du corps ciliaire et un épaississement scléral par infiltration diffuse aux deux yeux.

Devant cette effusion uvéale bilatérale associée à un syndrome de VKH, nous avons décidé, en concertation avec le dermato-oncologue d'initier une corticothérapie à la dose de 1gr/jr pendant 5 jours. Le traitement par anti-BRAF et anti-MEK a été initialement poursuivit. L'évolution clinique, OCT et échographique a été spectaculaire avec une régression dès J4 de l'effusion au niveau de toutes les structures oculaires initialement atteintes. A 2 mois, l'évolution est toujours favorable sur le plan ophtalmologique. La corticothérapie per-os est progressivement diminuée. Par ailleurs, le traitement par encorafénib associé au binimétinib a montré une efficacité spectaculaire avec régression de la plupart des hypersignaux métaboliques suspects. Le dermato-oncologue a décidé, malgré son efficacité spectaculaire, de suspendre l'utilisation de l'encorafénib au bout de deux mois en raison de sa iatrogénie.

L'encorafénib est un nouvel inhibiteur des protéines kinases RAF dont l'AMM date de juin 2019. Elle peut être utilisée seule ou en association au binimétinib (inhibiteur réversible de l'activation des prothéines MEK) pour les mélanomes non résécables ou métastatiques avec mutation BRAF V600E. Cette association a montré une augmentation significative de la survie des patients. Les anti-BRAF sont déjà connus pour avoir des effets oculaires (uvéites et atteintes rétiniennes). Notre cas clinique est la seconde publication d'une maladie de VKH secondaire à l'encorafenib. Ces effets secondaires immunitaires ont été décrit comme des événements prédictifs d'une réponse thérapeutique favorable. Ceci est confirmé par notre présentation.

Cette effusion uvéale avec VKH sous anti-BRAF nous montre à quel point la gestion des thérapies ciblées peut être difficile chez ces patients présentant de sérieux effets secondaires mais chez qui la réponse thérapeutique attendue est spectaculaire. Ceci est d'autant plus vrai que les alternatives thérapeutiques aux anti-BRAF sont décevantes. La coordination inter-spécialité est encore une fois ici primordiale.