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Une paralysie incomplète du nerf oculomoteur commun révélant un méningiome du sinus caverneux : à propos d’un cas

La paralysie acquise du nerf oculomoteur commun, paralysie la plus fréquente des nerfs crâniens, constitue une véritable urgence diagnostique.

Chez l’adulte le diagnostic étiologique d’une paralysie incomplète du troisième nerf crânien peut être difficile car les causes, ainsi que les présentations cliniques, peuvent être variables et subtiles.

Notre travail rapporte le cas d’une paralysie incomplète du nerf oculomoteur commun secondaire à un méningiome du sinus caverneux.

Il s'agit d'une patiente âgée de 61 ans ,sans antécédents pathologiques particuliers, qui s’est présentée au service des urgences d’ophtalmologie suite à l’apparition d’un ptosis de  l’œil gauche associé à une exotropie avec une diplopie binoculaire survenue   2 mois après une cure  chirurgicale de ptérygion.

L’interrogatoire chez la malade révélait que l’acte chirurgical s’est déroulé sans incident particulier et que les suites opératoires étaient simples . La malade ne présentait pas de diabète ou de facteur de risque cardiovasculaire. Elle affirmait le caractère indolore de la diplopie.

L’examen ophtalmologique retrouvait au niveau de l’œil concerné une acuité visuelle à 7/10 éme, une exotropie avec limitation de l’adduction et de l’élévation, ainsi qu’une pupille en semi-mydriase,le réflexe photomoteur direct et consensuel étant abolis. L’examen du segment antérieur ainsi que le fond d’œil étaient sans anomalies. Le reste de l’examen neurologique était normal.

Devant ce tableau de paralysie incomplète  de la troisième paire crânienne avec atteinte intrinsèque, la malade a bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique cérébrale avec séquence agiographiques, qui a objectivé la présence d’un processus tissulaire comblant le sinus caverneux avec une extension loco régional  en rapport avec un méningiome agressif,puis elle a été adressée au service de neurochirurgie pour prise en charge.

La patiente est actuellement programmée pour une  exérèse chirurgicale de la tumeur avec complément par radiothérapie stéréotaxique si l'exérèse est incomplète. 

Plusieurs étiologies peuvent en être responsables d’une   paralysie du nerf oculomoteur commun : ischémiques, traumatiques ou compressives.Les causes vasculaires sont particulièrement fréquentes, comme les anévrysmes, les malformations artério-veineuses et les fistules carotido-caverneuses.

L’atteinte intrinsèque (atteinte pupillaire) est L’élément diagnostic clé, ainsi une paralysie du troisième nerf crânien sans atteinte intrinsèque est souvent associée à une atteinte ischémique secondaire au  diabète ou  l’hypertension artérielle, alors qu’une atteinte intrinsèque oriente vers l’origine compressive et impose une imagerie en urgence.

La démarche diagnostique devant une paralysie du 3ème nerf crânien s’avère difficile vue la multitude des diagnostics. Un examen clinique permettant de classer la paralysie selon l’atteinte extrinsèque et intrinsèque  couplé à une imagerie par résonnance magnétique permettent de conclure au diagnostic.