Les blépharites herpétiques peuvent traduire une véritable primo-infection oculaire par le virus herpes simplex de type 1 (HSV-1) , exceptionnellement de type 2 (HSV-2) [1], mais elles sont en réalité beaucoup plus fréquemment l'expression d'une réactivation virale de longues années après la primo-infection (souvent passée inaperçue); il peut alors s'agir d'une primo-manifestation d'herpès oculaire, ou d'une n-ième récurrence. Quoi qu'il en soit, les lésions cutanées sont comparables dans tous les cas, mais dans le cadre des primo-infections, elles peuvent s'accompagner de (ou faire rapidement suite à des) prodromes viraux à type de fièvre ou de syndrome pseudogrippal. Les tests biologiques (immunoglobulines M [IgM] sériques anti-HSV-1) peuvent aider à statuer sur le caractère récent de la contamination.

Le diagnostic de blépharite herpétique est évoqué devant une éruption palpébrale réalisant des bouquets de vésicules cutanées claires sur un fond érythémateux, le plus souvent chez un patient ayant des antécédents d'herpès labial ou oculaire [2].

L'œdème palpébral, parfois majeur, peut masquer l'éruption. Les vésicules peuvent devenir purulentes en cas de surinfection, ou laisser place à des érosions croûteuses. Les croûtes atteignent parfois le bord libre où elles peuvent engluer les cils. Une adénopathie prétragienne est fréquemment retrouvée. L'atteinte est généralement unilatérale, et survient du côté des atteintes du globe chez les patients atteints de maladie herpétique oculaire récidivante (fig. 17-1a ). Elle peut cependant être bilatérale chez l'immunodéprimé et l'atopique (fig. 17-1b ), voire extensive, réalisant un syndrome de Kaposi-Juliusberg (fig. 17-1c ). Ce dernier est défini par une dissémination de l'infection herpétique cutanée liée à une maladie cutanée existante fragilisant la barrière épidermique (le plus souvent un eczéma du nourrisson ou une dermatite atopique) et/ou une immunodépression.

Une atteinte oculaire concomitante peut être associée, réalisant un tableau de blépharoconjonctivite [3] ou de blépharokératite, si bien qu'un examen ophtalmologique systématique est recommandé.

Un prélèvement pour confirmation virologique du diagnostic par PCR ( polymerase chain reaction ) n'est pas toujours nécessaire, mais il est souhaitable dans les formes atypiques, sévères ou récidivant fréquemment. Un résultat positif permet de conforter la mise en place d'un traitement préventif au long cours, voire une recherche de résistance si la blépharite est apparue malgré une prophylaxie bien conduite [ 4].

Dans les formes simples, le traitement repose sur un traitement antiherpétique par voie orale (valaciclovir) ou topique (aciclovir en pommade cutanée). Dans les formes sévères de l'atopique ou de l'immunodéprimé, un traitement systémique par valaciclovir oral à dose maximale (1 g 3 fois par jour) est indispensable. Un traitement par aciclovir intraveineux peut se discuter dans les formes extensives, notamment dans un contexte d'immunodépression. L'application d'un antiseptique local peut être utile pour diminuer le risque de surinfection. Les lésions guérissent habituellement en quelques jours sans laisser de séquelles.

Au cours de la varicelle, les vésicules palpébrales (fig. 17-2 ) peuvent poser des problèmes d'irritation cornéenne mécanique ou de surinfection bactérienne. Elles ne préjugent pas de la survenue d'une atteinte intraoculaire. En cas d'examen systématique, une uvéite antérieure serait retrouvée chez plus de la moitié des enfants, mais cette dernière est le plus souvent d'intensité très modérée, asymptomatique et spontanément résolutive [5]. Des conjonctivites, voire des épisclérites (souvent sans conséquence) peuvent survenir au décours (classiquement entre 3 semaines et 3 mois), et peuvent devenir récidivantes. Des kératites peuvent aussi survenir au décours du rash cutané; elles sont heureusement beaucoup plus rares. Les formes stromales peuvent devenir récidivantes et/ou chroniques (voir chapitre 22 ) [6]. Les vésicules palpébrales simples ne nécessitent aucun traitement particulier.

Le zona ophtalmique (ZO) réalise typiquement une éruption cutanée vésiculeuse unilatérale située dans le dermatome de la division ophtalmique du cinquième nerf crânien (V1). Environ la moitié des ZO se compliquent d'une atteinte oculaire, fréquence qui augmente à 80 % en cas d'atteinte de la branche nasociliaire, caractérisée par des vésicules sur l'aile du nez (signe de Hutchinson, fig. 17-3a ) [7] (voir chapitres 22 et 33). Des prodromes (fièvre, céphalées, fatigue, douleur oculaire) peuvent précéder l'atteinte cutanée. Celle-ci est souvent annoncée par des paresthésies (démangeaisons ou brûlures), avant que n'apparaisse la succession de macules, papules, vésicules, d'œdème palpébral puis de croûtes sur une période de 1 à 2 semaines (fig. 17-3a, b ) [8]. Des éruptions érythémateuses simples sans vésicules sont parfois observées (fig. 17-3c ). Des formes nécrotiques peuvent survenir chez les patients très âgés et/ou immunodéprimés. Parfois, plusieurs poussées successives sont observées sur une durée de 3 à 6 semaines [8]. Les atteintes cutanées sévères peuvent laisser des cicatrices hypopigmentées, parfois sclérodermiformes. Au niveau palpébral, des séquelles à type de madarose , d'irrégularités séquellaires du bord libre (fig. 17-3d ), d'ectropion et de ptosis peuvent être observées. La prise en charge du ZO et de ses complications est détaillée au chapitre 33 .

La variole du singe ( monkeypox ) , responsable d'une épidémie d'une ampleur inédite en 2022, ayant principalement touché des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, ainsi que les travailleurs du sexe, associe un syndrome grippal fébrile durant 1 à 3 jours à une éruption vésiculeuse cutanéomuqueuse affectant le tronc, le visage et les extrémités. La présence d'adénopathies est fréquente. L'histoire naturelle de l'éruption est une évolution des lésions d'abord maculopapuleuses vers des lésions vésiculeuses qui se dessèchent avant de laisser une cicatrice. Contrairement à l'éruption varicelleuse, les lésions sont synchrones et de même âge. La guérison spontanée se fait dans la plupart des cas en 2 à 4 semaines. L'atteinte cutanée palpébrale, qui peut être extensive chez l'immunodéprimé [9] est parfois associées à une conjonctivite , voire, plus rarement, à des kératoconjonctivites [10]. Les formes sévères peuvent justifier l'utilisation d'antiviraux (brincidofovir/cidofovir et tecovirimat par voie systémique, trifluridine topique pour les conjonctivites). La vaccination préventive des populations à risque reste le meilleur traitement.

Les molluscum contagiosum sont causés par des poxvirus. Les lésions palpébrales forment typiquement des papules nacrées, de petite taille, dont le centre est ombiliqué (caractéristique pathognomonique). Toutefois, des présentations sous la forme de lésions érythémateuses, géantes, pédonculées, ulcérées voire florides et/ou conglomérées ont été rapportées, notamment chez des patients immunodéprimés [ 11 , 12]. Elles peuvent être situées sur la peau ou sur le bord libre, où elles peuvent être cachées par un cil, voire se couvrir de squames qui peuvent en imposer pour un eczéma (fig. 17-4 ). Les molluscums contagiosum ne doivent pas être confondus avec les molluscum pendulum , excroissances cutanées le plus souvent pédiculées, qui ne sont pas d'origine virale.

Les molluscum contagiosum peuvent s'accompagner d'une conjonctivite folliculaire chronique dont le diagnostic est difficile si les lésions cutanées sont passées inaperçues. L'évolution est chronique et rebelle aux diverses thérapeutiques topiques tant que les lésions cutanées, même distantes, n'ont pas été traitées.

Le traitement repose, en fonction du contexte, sur l'abstention (les molluscums finissent par disparaitre spontanément chez l'immunocompétent), ou l'ablation par voie chirurgicale (arasement à la lame puis cryoapplication sur la zone à nu), ou au laser argon . Les lésions extraoculaires devront être recherchées lors d'une consultation dermatologique et éventuellement traitées pour limiter les auto-contaminations par grattage [ 2].

Les papillomes constituent l'une des étiologies les plus fréquentes de tumeurs bénignes palpébrales chez le sujet d'âge moyen et âgé. Histologiquement, les papillomes sont constitués d'axes conjonctifs bordés par des cellules épithéliales. Parmi les différents types de papillomes palpébraux, seuls les papillomes verruqueux , ou verrues filiformes sont causés par les papillomavirus humains ou HPV (le plus souvent des types 1 à 3) [13].

Ces lésions peuvent toucher la peau des paupières ou le bord libre et prennent la forme de lésions non pigmentées couvertes de digitations (fig. 17-5 ). Des formes florides et récurrentes sont rapportées chez l'immunodéprimé. Le traitement est l'ablation, qui peut être réalisée chirurgicalement, par laser ou cryoapplication, qui sera réalisée avec prudence en cas de lésion du bord libre [14]. Une application peropératoire de mitomycine sur le lit de l'exérèse pourrait être utile pour le traitement des formes récidivantes [15]. Les papillomes conjonctivaux sont, quant à eux, le plus souvent dus à un HPV de type 6 ou 11 à faible risque de carcinogenèse. Plus rarement et surtout chez l'adulte, il s'agit d'un HPV type 16, 18 ou 33 à haut risque de transformation maligne.

Le sarcome de Kaposi (SK) est une prolifération tumorale de bas grade (cellules endothéliales vasculaires ou lymphatiques) associée au virus HHV-8 [16]. Plusieurs formes cliniques sont décrites : la forme classique survient chez des hommes âgés du pourtour méditerranéen; la forme endémique touche toutes les tranches d'âge en Afrique de l'Est, en particulier autour des Grands Lacs; la forme du transplanté est liée aux immunosuppresseurs; et la forme épidémique , désormais la plus fréquente, touche les patients immunodéprimés dans le contexte du syndrome d'immunodépression acquise (sida).

Les lésions de Kaposi sont violacées, purpuriques, planes ou charnues, parfois ulcéro-hémorragiques. L'ensemble des annexes peuvent être atteintes : paupières, glandes et canaux lacrymaux. Les lésions de la conjonctive, qui peuvent prendre l'aspect d'une hémorragie sous-conjonctivale, peuvent survenir de façon primitive par contiguïté avec une atteinte des annexes [16]. Les paupières atteintes sont volontiers le siège d'un œdème important en raison de l'obstruction lymphatique associée (fig. 17-6 ).

Le traitement du SK dépend du contexte; chez les patients atteints du sida, la restauration de l'immunité suffit parfois à faire régresser les lésions. Dans les autres cas, les traitements peuvent associer exérèse chirurgicale, radiothérapie et chimiothérapie (locale ou systémique) voire immunothérapie anticancer [ 17 , 18]. La décision relève d'une réunion de concertation pluridisciplinaire.