Il s'agit d'une dystrophie cornéenne (DC) autosomique récessive, comme le sont généralement les DC métaboliques. Elle toucherait entre 1 et 9,7 personnes pour un million [1 , 2]. Ce sont principalement de familles consanguines. Des clusters irlandais et saoudiens sont rapportés. L'origine de cette DC est une dysfonction enzymatique par mutation du gène CHST6 . Il en résulte une anomalie du kératane sulfate (KS), qui est par exemple dix fois plus présent en cornée que dans les cartilages. Le KS est un composant essentiel dans l'organisation des fibrilles de collagène. Si sa trace antigénique n'est pas retrouvée, on parle de MCD ou macular corneal dystrophy de type I, surtout due à des mutations faux sens. Avec des délétions ou réarrangements mutationnels, selon que le KS est détecté dans les kératocytes mais pas dans le sérum, ou dans les deux, on évoque une MCD de type I a ou II respectivement.

S'agissant d'une anomalie d'un glycosaminoglycane matriciel, la trame comme la pression d'imbibition hydrique du stroma diminuent. En conséquence, l'épaisseur cornéenne s'amincit dans sa totalité par rapport à une cornée saine. Décrite à l'origine comme stromale [3 , 4]. Cette DC affecte en pratique toutes les couches, toute la profondeur et toutes les aires de la cornée. Son phénotype est assez pléiomorphe, augmentant lentement à partir de l'adolescence.

Les opacités cornéennes grises ou beiges en « neige sale» maculent toute l'aire cornéenne, dans toute sa profondeur (fig. 41-1 ). On observe des plages de dépôts granulaires, souvent paralimbiques sans que ce soit une règle absolue. Ces dépôts sont intégrés dans la matrice stromale en infiltrats laiteux inhomogènes. Les opacités augmentent progressivement pour devenir très obturantes. La baisse d'acuité visuelle (BAV) est au premier plan des signes fonctionnels, associée à une photophobie plutôt qu'à des érosions épithéliales récidivantes (EER, moins habituelles.

La MCD est explorée par l'OCT cornéen qui visualise les obstacles optiques et l'épaisseur cornéenne globale. La microscopie confocale objective des zones d'hypersignal diffuses, mal individualisables et, surtout, qualifie et quantifie la couche endothéliale pour aider à élaborer la stratégie thérapeutique.

La prise en charge oblige à réaliser initialement autant que possible des photokératectomies thérapeutiques (PKT) pour minimiser les opacités antérieures et soulager les EER. Elle ne peut en revanche pas atteindre les opacités moyennes et profondes qui coexistent. Elle s'attache à retarder l'échéance d'un remplacement stromal, la récidive étant très lente. Cependant, l'épaisseur cornéenne est peu conséquente. Le stroma est dense. Les opacités sont souvent profondes. La PKT résulte rapidement en une altération biomécanique. Elle devient inefficiente à améliorer la vision. Cela fait envisager la kératoplastie lorsque la gêne visuelle l'impose.

Bien que la couche endothéliale puisse être impliquée, elle n'est pas nécessairement déficiente. Il est donc envisageable de proposer une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP). La réopacification du greffon est très lente. La kératoplastie transfixiante reste le traitement classique. Son taux d'échec avoisinerait 25 % à 4 ans [5].

La SCD est autosomique dominante. Elle résulte de la mutation du gène UBIAD1 porté par le chromosome 1 [6 , 7]. Elle interfère dans le métabolisme du cholestérol [8]. Deux tiers des patients sont hypercholestérolémiques. Des apolipoprotéines de HDL ou leur produit métabolique forment des cristaux qui s'accumulent progressivement avec l'âge dans les lamelles du stroma cornéen. Ils forment de dépôts réfringents entrelacés dans la moitié des cas et/ou d'opacification laiteuse en arc ou anneau périlimbique dès la trentaine (fig. 41-2 ). Ces dépôts annulaires sans cristaux peuvent n'être que les seuls présents, faisant que la SCD ne soit pas uniquement cristalline. Ils s'apparentent à un gérotoxon précoce, évolutif centripète, volontiers rainuré d'un lacis cornéen sombre n'ayant pas pris la coloration blanc-jaunâtre du reste du stroma annulaire. Cette dystrophie est parfois associée à un genu valgum. Elle se distingue des autres causes de kératopathies cristallines (dépôts de cystine, de tyrosine, d'immunoglobulines, d'acide urique, d'or, de médicaments, ou autres sphingolipidose et dystrophie de Bietti). Selon la topographie des dépôts et leur densité, les patients se plaignent de troubles photiques, de baisse de la sensibilité aux contrastes ou de BAV. La sensibilité cornéenne serait diminuée dans 40 % des cas [9]. L'épaisseur cornéenne peut être augmentée ou normale, et l'endothélium reste sain.

La SCD s'explore par l'OCT qui localise la profondeur des cristaux avec précision, généralement dans la couche de Bowman et dans le stroma antérieur. L'aspect en microscopie confocale in vivo (MCIV) d'aiguilles courtes entrelacées des dépôts est très évocateur [10]. L'histologie et l'ultramicroscopie montrerai aussi l'implication de l'épithélium basal et de sa membrane basale [11].

La prise en charge de ces patients nécessite des explorations et un suivi cardiovasculaire. Ils seraient plus enclins aux accidents vasculaires et ischémiques cardiaques, mais il n'est pas démontré à ce jour que leur espérance de vie totale soit significativement diminuée, comme on pourrait le supposer [9]. La prise en charge ophtalmologique consiste à ôter les dépôts superficiels par PKT. Les dépôts récidivent après 5 à 10 ans. La PKT peut être renouvelée. Il est désormais rare que la kératoplastie s'impose lorsque trop d'épaisseur stromale a dû être photoablatée ou que les dépôts centraux sont trop profonds. La confluence centripète centrale du « gérontoxon» peut aussi en rester une indication.

La dystrophie de Turpin est autosomique dominante [12] à pénétrance complète. Sa prévalence est mal définie, car seules plusieurs familles atteintes sont rapportées à ce jour sans estimation épidémiologique. La CSCD répond à la mutation du gène DCN codant pour la décorine, un dermatane sulfate. Cette protéine fait partie intégrante de la structure matricielle cornéenne, et participe à sa bonne formation. Elle interagit avec certains facteurs de croissance locaux, dont le TGFβ. Elle module le processus de fibrose cicatricielle stromale [13]. Sa mutation lui confère une tendance à précipiter et créer des dépôts amorphes (fig. 41-3 ). Cela impacte la transparence cornéenne dès la naissance.

La cornée prend un aspect blanc laiteux dépoli et moucheté, dont l'opacité s'oppose à la transmission optique. L'épithélium et sa régularité sont respectés. La pachymétrie est quasi normale. Lorsqu'elle augmente, la proportion est franchement moindre que pour une dystrophie d'origine endothéliale.

Les enfants atteints sont malvoyants à divers degrés, allant d'une vision ambulatoire au nystagmus déprivatif. Une hétérotropie est possible. Le phénotype étant bilatéral, l'amblyopie initiale est possible, mais volontiers plus tardive. En revanche, la prise en charge doit être bilatéralisée dans un court délai, afin de la prévenir autant que possible. Elle consiste en la réalisation d'une kératoplastie lamellaire antérieure de petit diamètre. Elle est de bon pronostic. Les sutures doivent être retirées plus précocement que chez l'adulte, entre 1 et 3 mois au maximum.

La dystrophie de François-Neetens est autosomique dominante [14]. Une dizaine de grandes familles ont été décrites. Cette dystrophie survient lorsque le gène PIKFYVE (PIP5K3) est muté [15]. Celui-ci code pour une phospho-inositide 3-kinase dont la fonction est en particulier de réguler le trafic et la taille des vésicules intracytoplasmiques et des endosomes. Sa dysfonction impacte les flux de liquides intracytoplasmiques. Il est probable que l'atteinte soit développementale, car cette dystrophie de semble pas progresser dans le temps.

On observe des taches opaques ovales bilatérales et asymétriques, d'environ 1 mm, hétéro-denses, parfois à la limite de l'observable au biomicroscope, groupées dans le stroma prédescemétique (fig. 41-4 ). Ces taches correspondent à des kératocytes ballonnisés. Elles ne semblent pas impacter l'acuité visuelle. Elles apparaissent hyperréflectives à l'OCT. Elles semblent se confondre avec la membrane de Descemet qui se vallonne en vis-à-vis. La découverte est généralement fortuite, car les patients sont en principe asymptomatiques. Une photophobie possible est rapportée. Il ne faut pas traiter cette dystrophie, mais la reconnaître permet d'informer et d'éviter au patient toute prise en charge superflue.

Décrite comme autosomique dominante [16], la PACD ou posterior amorphous corneal dystrophy est portée par le chromosome 12 [17]. Très rare, elle ne concerne qu'un peu plus d'une dizaine de familles dans le monde. Elle atteint les protéogycanes cornéens par anomalie des protéines de structure kératocane (KERA), lumicane (LUM), décorine (DCN) et épiphycane (EPYC). La cornée est globalement affinée selon le même principe que pour la MCD. Des opacités prédescemétiques semblent indenter la couche endothélio-descemétique qui reste saine. Sa courbure peut être aplatie, causant une hypermétropie sans réelle BAV. Elle pourrait correspondre à la forme autosomique dominante de la cornea plana [17], avec l'observation fréquente d'une sclérocornée supérieure. Des anomalies de chambre antérieure ont aussi été associées, en particulier irienne de type atrophie ou colobome. La PACD n'est généralement pas invalidante, mais certains individus décrits ont été greffés en raison de leurs opacités cornéennes.

Dans la mesure où il n'est pas encore déterminé s'il s'agit de deux dystrophies distinctes ou de deux phénotypes d'une même dystrophie, nous rassemblons dans ce même paragraphe ces deux entités. La transmission a été rapportée comme étant soit liée à l'X, car associée à l'ichtyose héréditaire pour la première (punctiforme) [18], soit autosomique dominante pour la seconde (polychromatique, fig. 41-5 ) [19]. Leur gène n'est pas connu, quoi que l'entité polychromatique semble faire écho à des mutations sur le gène PRDX3 [20] ou le gène PDZD8 [21], impliqués dans le processus d'oxydoréduction mitochondriale.

On constate des dépôts d'une dizaine de microns, qui ne sont pas obturants, ni n'impactent l'acuité visuelle. Ils pourraient être observés tôt dans la vie, mais ne sont habituellement mis en évidence qu'au premier examen ophtalmologique à la lampe à fente. Ils sont localisés dans les lamelles stromales prédescemétiques, les autres couches cornéennes semblant indemnes.

L'entité punctiforme consiste en des dépôts microgranulaires farineux blanchâtres. On peut observer cet aspect de cornea farinata sans notion de transmission héréditaire, par évolution dégénérative sénile, à l'instar de ce que l'on constate avec la dystrophie de François et la dégénérescence shagreen .

L'entité polychromatique consiste en une nuée de points agissant comme autant de microprismes et donnant l'impression de milliers de petits reflets multicolores du côté stromal de la membrane de Descemet. Ils sont mal visibles en OCT, mais engendrent un fort hypersignal en MCIV qui éteint toute visualisation des structures adjacentes, par ajustement automatique du signal avec cette technique. Aucune de ces entités n'est symptomatique et leur découverte est fortuite. Aucun traitement ne s'impose donc a priori.

Décrite par François [14], cette dystrophie pourrait être autosomique dominante. Son support génétique n'est pas encore connu. Elle crée une opacité cornéenne en verre dépoli dont la densité augmente avec l'âge. Elle est souvent familiale (fig. 41-6 ). Elle ressemble à la dégénérescence sénile de ces protéines en cuir peau de chagrin ( shagreen ) ou en écailles de crocodile, à ceci près qu'elle est plutôt localisée dans le tiers voire la moitié stromale postérieure centrale, plutôt que disséminée dans tout le stroma, et qu'elle survient tôt dans la vie. L'épithélium et l'endothélium sont normaux. Elle est symétrique, parfois observée à la naissance, mais ne semble pas progressive.

L'OCT est peu contributive. La MCIV montre des stries sombres entourées d'une matrice extracellulaire hyperréflective par augmentation différentielle du gain d'acquisition [22]. Des microgranules sont aussi individualisés dans les zones d'opacité.

Les patients étant asymptomatiques, seule une prise en charge optique est utile. Cette dystrophie peut en principe être disculpée lorsque l'on constate une BAV progressive chez ces patients.

D'autres anomalies cornéennes à transmission héréditaire sont connues, mais ne font pas partie de la classification internationale consensuelle des dystrophies épithéliostromales ou stromales de cornée (voir chapitres 31 et 32). En effet, il est considéré actuellement qu'une dystrophie de cornée doit restreindre ses anomalies phénotypiques constantes à la cornée seule, bien qu'elle puisse parfois s'associer à des anomalies du bilan métabolique. La description de ces autres anomalies cornéennes à transmission héréditaire n'est donc pas jugée comme suffisamment étayée, ou bien l'anomalie cornéenne est associée à un tableau d'autres anomalies systémiques phénotypiques. C'est en particulier le cas des dystrophies syndromiques d'origine métabolique (fig. 41-7, fig. 41-8). Citons par exemple la dystrophie cristalline (marginale) de Bietti, les amyloses systémiques (amylose TTR, tyrosinémie, cystinose), les kératopathies des muccopolysaccharidoses, des dyslipolipidoses, des sphingolipidoses et la dystrophie en œil de poisson ( fish eye disease ).