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Chapitre 53

Déformations cornéennes iatrogènes et à visée réfractive

53.1. Remodelages post-chirurgie réfractive

B. Cochener-Lamard

Introduction

Évoquer la chirurgie réfractive revient, dans le langage commun, à parler du laser cornéen de la myopie, laissant penser pour beaucoup qu'il s'agit du seul traitement disponible et de la seule amétropie accessible. En vérité, il serait plus adapté de décliner ce terme au pluriel et de considérer toutes les erreurs réfractives, puisque, d'une part, il nous faut intégrer différents types de lasers, avec en sus des chirurgies intraoculaires, et que, d'autre part, tous les défauts de la vision peuvent être abordés. Il est vrai que la cornée représente l'essentiel des chirurgies réalisées et que la majorité des procédures relèvent du laser. L'objectif de toutes ces opérations est bel et bien de conduire à un changement morphologique géométrique inducteur d'une modification optique et d'un changement de la réfraction qui lui sont corrélés.

En décrivant le concept de toutes les techniques disponibles et les réactions tissulaires induites, nous allons mesurer en quoi la cornée est un cadeau pour la chirurgie réfractive, mais également, dans certaines situations, combien la chirurgie réfractive rend service à la cornée [1].

Si quelques règles peuvent être définies pour tenter de dessiner un organigramme des chirurgies réfractives, il faut souligner d'emblée que la décision chirurgicale repose sur un argumentaire multifactoriel et relève toujours d'une analyse au cas par cas.

Pourquoi la chirurgie réfractive cornéenne?

Une cible anatomique clé

Le système optique de l'œil intègre deux dioptres principaux : la cornée et le cristallin. Plus précisément, il conviendrait d'ajouter le film lacrymal en avant de la cornée dont la stabilité, la régularité et l'épaisseur conditionnent la performance visuelle. Dans tous les cas, la cornée est démontrée, avec sa kératométrie moyenne de 42 à 44 D, comme représentant les deux tiers du pouvoir optique de l'œil. Cette première fenêtre, si facile d'accès, comporte des propriétés spécifiques de transparence, reposant sur un arrangement spatial de ses fibres stromales, une innervation dense qui la protège dans sa régulation et sa cicatrisation, et une absence de vaisseau, la rendant dépendante de la vascularisation du limbe, garant de sa nutrition et de sa trophicité. Enfin, elle présente deux couches cellulaires cruciales : son épithélium, barrière de protection, de renouvellement rapide et acteur majeur du remodelage, et l'endothélium, non renouvelable, assurant en particulier la fonction anti-œdémateuse.

Compte tenu de sa puissance réfractive, la cornée est toute désignée pour être le lieu privilégié de la chirurgie réfractive. C'est avec elle que l'histoire de la chirurgie réfractive a commencé, avec les incisions de kératotomies, et c'est elle qui demeure de première intention le site privilégié des opérations. Elle est capable, en effet, d'accueillir toutes les techniques de remodelage sous réserve que celles-ci ne la fragilisent pas au point de compromettre le résultat visuel et son équilibre physiologique. La décision exige donc de toujours confronter au cas par cas les données morphologiques oculaires et l'importance du défaut réfractif à corriger.

Critères requis

Il est important de considérer que, même si la cornée est bien tolérante à l'égard de toutes les stratégies chirurgicales qui peuvent lui être imposées, il est des variabilités individuelles qui font la nuance dans la réponse au traitement, et qu'il est des seuils et facteurs de risque à ne pas franchir pour des résultats prédictibles, stables et une sécurité optimisée.

Les paramètres clés à prendre en compte sont :

une kératométrie entre 39 et 46 D; de part et d'autre de ces extrêmes, la découpe d'un volet cornéen peut être compliquée;
une épaisseur de moins de 500 μm, offrant une réserve tissulaire faible pour le remodelage cornéen. En vérité, c'est le pourcentage de volume stromal retiré par le laser qui devrait être intégré dans l'approche de l'impact biomécanique induit;
une régularité et une symétrie à rechercher en topographie, l'histoire de la chirurgie réfractive nous ayant appris à élargir nos contre-indications en prévention de l'ectasie secondaire (voir sous-chapitre suivant).

Si possibilité d'approche de la biomécanique cornéenne par la mesure de la viscoélasticité, aujourd'hui proposée par le CORVIS-ST® (couplé au Pentacam®), vérification des mesures au-delà des valeurs d'alerte, toujours dans la même préoccupation de ne pas fragiliser la cornée.

L'évaluation de la surface oculaire, en examinant la qualité et la stabilité du film lacrymal par : le test à la fluorescéine (temps de rupture du film lacrymal [TBUT] supérieur à 7; le score d'Oxford, en patientant 2 minutes pour étudier la marquage cornéen et conjonctival), ainsi que le contrôle des paupières et l'expression des glandes de Meibomius.

De manière facultative et en complément peuvent être régulièrement ajoutés de nos jours : une meibographie de quantification du fonctionnement meibomien (fig. 53-1

), un OCT de segment antérieur, en particulier pour le mapping épithélial et l'accès aux dimensions des espaces intraoculaires, une microscopie spéculaire pour le comptage endothélial et l'étude de la morphologie cellulaire; voire une microscopie confocale pour une analyse in vivo des couches de la cornée et des pathologies qui peuvent l'habiter (suivi de cicatrisation, mesure de la profondeur d'une opacité, détection d'infection, etc.).

Il faut enfin intégrer le décor de vie du patient en termes de conditions de travail et d'activités sportives et de loisir, sachant que certaines peuvent exposer à des risques traumatiques, ou être soumises à une réglementation n'autorisant que certaines techniques; autant de situations qui guideront le choix chirurgical.

Au-delà de la cornée

Au terme de ce bilan, il peut être conclu que la cornée ne peut pas être touchée soit par amétropie forte dépassant –8 D, ou +6 D d'équivalent sphérique; et/ou que sa régularité, sa symétrie, son épaisseur, sa résistance sont en alerte et l'exposeraient à l'ectasie en cas de chirurgie laser. Dans ce cas, s'ouvre la discussion de l'implantation phaque qui, désormais, est disponible pour toutes les erreurs réfractives sphérocylindriques, et offre l'avantage de respecter la cornée et d'être potentiellement réversible. Il existe à cette heure deux modèles disponibles :

l'implant de chambre antérieure clippé à l'iris avec le modèle pionnier Artisan® de PMMA, imposant une incision de 5,5 mm, et la version souple Artiflex®, permettant une incision de 3,2 mm. Son concept impose une conformation irienne normale et une profondeur de chambre antérieure entre endothélium et cristallin d'au moins 3,2 mm. Son risque astigmatogène et, surtout, celui d'une accélération de la perte physiologique endothéliale à long terme n'en font plus l'implant de premier choix. Afin d'éviter le risque de bloc pupillaire, une iridectomie périphérique est à ajouter;
l'implant de chambre postérieure précristallinien, dont le chef de file est l'ICL®, fait de collamère souple. Il a connu des ajustages successifs qui ont optimisé sa sécurité, avec en particulier l'introduction d'un trou central sur son optique, qui ne semble pas impacter la qualité de vision, mais améliore la prédictibilité de son positionnement et évite la réalisation d'une iridectomie. Sa position à distance de la cornée permet de baisser le seuil de profondeur de la chambre antérieure à 2,8 mm.

Un des intérêts additionnels de l'implantation phaque est la possibilité de la compléter si besoin, en cas d'erreur réfractive résiduelle minime ou d'évolution myopique, d'un traitement laser qui devient alors acceptable, à la différence du défaut initial trop important pour être imposé à la cornée. La limite essentielle de ces implants est la précision du sizing (détermination de leur diamètre), avec le souci de respecter les structures de voisinage (endothélium cornéen, angle iridocornéen, iris et cristallin). Le suivi annuel est médico-légalement requis pour s'assurer de leur bonne tolérance, avec la prévision d'un retrait à termes lorsque le cristallin vieillissant conduira à une diminution des espaces par son augmentation de volume et par sa perte de transparence et au besoin d'une chirurgie de la cataracte avec possible retrait de l'implant phaque dans le même temps (voir chapitre 47.2, « Implants phaques» ).

Comment remodeler la cornée?

Puisque la réfraction, exprimée en dioptries, est dépendante essentiellement des rayons de courbures cornéens et de l'indice de réfraction des milieux traversés, c'est l'ajustage géométrique de la cornée qui est visé pour modifier la puissance réfractive. Ces changements peuvent aller par exemple dans le sens de l'aplatissement de la cornée d'un œil myope trop long ou d'un pseudo-bombement pour un œil hypermétrope. Le traitement sera elliptique pour une correction torique. Depuis qu'a été accessible la mesure des aberrations optiques et compris le lien, en particulier, entre aberrations sphériques conditionnant la qualité de vision et asphéricité géométrique, une modulation du profil cornéen a pu être introduite pour ambitionner une dimension qualitative de la vision, en particulier pour une amélioration postopératoire de la vision mésopique. À cette fin, nous disposons de deux catégories de chirurgies soustractives retirant du tissu à l'aide de lasers et de chirurgies additives insérant du matériel synthétique ou allogénique à des fins de remodelage de la cornée.

Chirurgies soustractives

Lasers cornéens

Laser Excimer

Le pionnier d'entre eux est le laser Excimer, né dans les années 1990 [2], baptisé ainsi à partir de la contraction « excited dimer» , réunissant deux gaz rares : argon et fluorine, capables, sous l'excitation d'un puissant courant électrique, d'émettre un rayonnement se situant dans les ultraviolets lointains à 193 nm, qui conduit, lorsqu'il rencontre le tissu cornéen, à une rupture des ponts moléculaires avec « photoablation» de la matière. La précision est submicronique, avec une absence de toxicité sur les tissus au voisinage de la zone traitée, en raison de l'absence d'effet mutagène sur l'ADN et d'un faible effet thermique. Le laser est donc sans contact et n'est pas perçu par le patient, ni par le chirurgien, en dehors du son émis et d'une légère émission fluorescente. La quantité de tissu ablatée est proportionnelle à l'énergie délivrée, sachant que le faisceau du laser est distribué désormais en fin diamètre (environ 200 μm) et en mode flying spots , permettant une répartition aléatoire pour une action de lissage qui autorise tous les profils de traitement.

Deux principaux profils de traitement se distinguent : le conventionnel qui s'appuie sur la réfraction manifeste sphérocylindrique et qui est régi par la formule de Munnerlyn (encadré 53-1

Encadré 53-1

Photoablation conventionnelle fondée sur la réfraction sphérocylindrique

P = ZO ² × D/8 (n –1)

P : profondeur de tissu enlevé (mm)
ZO : diamètre de la zone optique (mm)
D : puissance dioptrique à corriger
n : indice de réfraction de la cornée (1,337)

) qui indique que plus la zone optique est petite, moins il sera nécessaire de retirer de tissu pour obtenir la correction attendue; ou encore, à profondeur égale, l'effet réfractif sera plus important pour l'ablation réalisée avec la zone optique la plus étroite. En revanche, cette dernière expose à une dégradation de la qualité de vision par l'impact des berges, source de halos et d'éblouissements. Un diamètre de 6 mm demeure depuis plus d'une décennie le meilleur compromis.

Par ailleurs, des améliorations ont été apportées à la délivrance énergétique sous la forme : de berges transitionnelles progressives ayant un effet de lissage et diminuant le risque de régression; d'un recours à un eyetracker pour détecter et accompagner les mouvements oculaires; ainsi que d'une compensation de la cyclotorsion permettant une optimisation de l'alignement du laser pour la correction de l'astigmatisme. Ce profil de traitement demeure le plus utilisé.

Le second profil est inspiré des outils d'imagerie cornéenne, accédant aux courbures, aux indices de régularité et symétrie, ainsi qu'au facteur Q d'asphéricité avec la vidéotomographie d'élévation. L'aberrométrie, de son côté, mesure les aberrations optiques d'ordre faibles (proches de la réfraction sphérocylindrique; avec le défocus et l'astigmatisme régulier-symétrique) et d'ordre élevés (coma, aberration sphérique, trefoil , etc.) qui se répartissent en périphérie et influencent la vision fonctionnelle. Il s'agit alors de guider l'ablation par l'une ou l'autre en fondant le traitement sur l'image et non plus sur la seule mesure de réfraction.

Laser femtoseconde

Le laser femtoseconde, apparu dans les années 2000, a depuis lors trouvé une place grandissante. Il travaille sur les tissus par l'interaction photodisruptive, rencontrée par l'induction d'une réaction en chaîne combinant la création d'un plasma par ionisation de la matière avec l'arrachement des électrons. Cela intervient après franchissement du seuil de claquage optique, puis apparition d'une cavitation gazeuse par expansion et onde de choc mécanique, qui conduit au clivage mécanique des tissus avec diffusion spontanée du gaz. Ce laser femtoseconde rayonne dans l'infrarouge à 1030 nm, avec un très haut pouvoir de focalisation et également sans effet significatif mutagène, ni thermique de voisinage.

Toute forme de découpe est imaginable, sous réserve qu'elle ne soit pas trop profonde dans la cornée, au risque d'exposer à une irrégularité de l'interface. Ainsi fut en premier lieu réalisé un volet, puis des tunnels et poches d'implantation, la découpe des berges de kératoplastie ou d'un greffon lamellaire antérieur, enfin un lenticule extractible par une incision périphérique et des lenticules, ou segments allogéniques pour être implantés.

Photoablations de surface

La technique de référence est la photo refractive keratectomy (PRK ou photokératectomie réfractive [PKR]), qui consiste après avoir retiré l'épithélium mécaniquement, à appliquer le laser Excimer décrit précédemment, qui sans contact va remodeler la cornée selon son amétropie. La couche épithéliale doit être retirée, car son coefficient d'ablation, définissant le nombre de pulses requis pour retirer une certaine quantité de matière, est différent de celui du stroma qui est intégré dans le laser. Le geste est sans douleur, mais les suites s'accompagnent de 4 jours environ de gêne douloureuse et visuelle le temps de la repousse épithéliale.

Des nuances ont pu lui être apportées pour viser une facilitation de la désépithélialisation avec alcool, ou brosse automatique, ou pour tenter d'améliorer les suites opératoires par délamination (LASEK) ou découpe d'un volet épithélial (EpiLASIK). Mais ces deux dernières techniques, supposant un matériel complémentaire, n'ont pas fait la preuve de leur supériorité, car l'épithélium, dans tous les cas, devra se remplacer; aussi ne sont-elles presque plus utilisées.

Plus récemment, grâce aux avancées de l'imagerie OCT qui permet de plus précisément mesurer l'épaisseur de l'épithélium, ainsi que de celles des systèmes de reconnaissance automatique qui peuvent mieux détecter l'autofluorescence qui accompagne spécifiquement l'ablation épithéliale, est apparue la photoablation transépithéliale (tPKR, ou tePKR), qui permet de s'affranchir du retrait préalable de l'épithélium [3]. Cette stratégie, proposée à cette heure sur certaines plateformes, n'a toutefois pas démontré de différence significative en termes de résultats visuels, de douleur postopératoire, ni de délai de récupération; la repousse épithéliale devant dans tous les cas toujours s'effectuer et la programmation de la pachymétrie épithéliale n'étant pas encore personnalisée sur chaque cornée.

LASIK

Si l'on traverse de façon exhaustive l'histoire de la chirurgie réfractive, nous devrions mentionner les travaux de J. Barraquer, ayant eu l'idée dès 1949 d'introduire la kératoplastie réfractive en développant différentes stratégies : épikératoplastie, épikératophakie démontrant la capacité de réaliser sur la cornée de fortes corrections, telles que la compensation d'une aphaquie, par implantation d'un lenticule. La troisième technique fut le kératomileusis, correspondant à la découpe, à l'aide d'un kératome, d'un volet cornéen suivi de la découpe d'un lenticule sous-jacent retiré pour corriger une myopie modérée, avec une précision variable. C'est cette procédure qui a inspiré le LASIK, répondant au même principe, mais avec recours au laser Excimer pour se substituer au lenticule stromal avec une précision optimisée.

L'avènement du LASIK remonte aux années 1990 sous l'impulsion de L. Buratto et I. Pallikaris qui ont démontré que la faisabilité et la prédictibilité sont bonnes quand la photoablation est réalisée sur le lit stromal plutôt que sur la face postérieure du volet. La découpe de celui-ci fut initialement assurée par un microkératome dont les dessins se sont améliorés pour un gain en fiabilité et en sécurité. Puis, le laser femtoseconde s'est positionné sur cette chirurgie en assurant la fabrication du volet, avec une ajustabilité séduisante. Bien qu'il n'ait pas conduit à des résultats encore plus performants, ce femto-LASIK représente la majorité des procédures réfractives cornéennes.

KLEX (keratorefractive lenticule EXtraction)

C'est en 2007 que la compagnie Zeiss a imaginé recourir au femtoseconde pour découper un lenticule intrastromal retiré par une incision d'environ 3 mm dans le but d'aplatir la cornée d'un œil myope en s'affranchissant du laser Excimer (fig. 53-2

). Cette stratégie a été baptisée SMILE, exclusivement proposée sur la plateforme VISUMAX®. Elle a démontré son efficacité, sa prédictibilité et sa sécurité, la rendant compétitive du LASIK, dont elle n'étend pas, cependant, les indications car elle n'est pas non plus dénuée d'impact biomécanique [4 , 5]. Mais elle semble mieux respecter la surface oculaire sur la première année postopératoire comparée au LASIK. Sa courbe d'apprentissage doit ajouter la maîtrise du détachement du lenticule en plus de la gestion de l'anneau de succion.

L'intérêt pour cette technique est grandissant et a justifié que tous les fabricants de laser s'attèlent à son développement qui prendra des noms spécifiques (SILK® chez J&J, CLEAR® chez Ziemer, Atos® chez Schwind, etc.), avec quelques nuances sur le profil du lenticule et faisant du produit initial désormais un concept.

L'intégration de la compensation de la cyclotorsion a permis d'accéder au traitement des astigmatismes combinés; sachant que le laser est réglé à cette heure sur la réfraction sphérocylindrique. Si le KLEX parvient à proposer un dessin de lenticule adapté pour toutes les amétropies, cette chirurgie pourrait alors ambitionner de prendre la place du LASIK.

Chirurgies additives

Remodeler la cornée par l'addition de matériel offre de toute évidence l'intérêt de ne pas théoriquement fragiliser la cornée et de potentiellement garantir une réversibilité. Les techniques qui sont disponibles sont à ce stade destinées essentiellement à renforcer une cornée pathologique. Les perspectives de correction réfractive sont encore au stade d'évaluation.

Anneaux intrastromaux

La mise en place de segments intrastromaux est actuellement dédiée au remodelage du kératocône. Leurs principes et applications sont traités dans le chapitre 47-2 , « Anneaux intracornéens». Il faut toutefois rappeler que cette technique a été à son origine développée et validée en 1992 pour la correction de la myopie jusqu'à –4 D, avec création d'un tunnel stromal par une dissection mécanique programmée aux deux tiers de l'épaisseur cornéenne où sont glissés un hémisegment d'anneau en temporal et un en nasal par une incision de 2,8 mm à 12 heures. Faits de PMMA, et baptisés Intacs Myopic®, ils aplanissent le centre de la cornée en exerçant une tension périphérique. Leurs efficacité, prédictibilité et sécurité ont été démontrés, mais le non-accès à l'astigmatisme, le besoin d'un matériel dédié et d'une courbe d'apprentissage ont rangé cette procédure dans les chirurgies en niche, sans que le femtoseconde, qui facilite la fabrication du canal stromal, ne la réactive dans cette indication réfractive (fig. 53-3

Lenticules intrastromaux

Deux catégories de lenticules à implanter sont à distinguer : inlays synthétiques et lenticules allogéniques. Les premiers ont été dessinés pour viser de première intention la correction de l'hypermétropie par bombement central induit, puis avec des profils plus sophistiqués pour la compensation de la presbytie selon trois principes principaux : trou sténopéïque (Kamra®), modulation d'asphéricité (Raindrop®), multifocalité (Flexivue®).

Quel que soit le modèle, tous ont tiré profit de l'arrivée du laser femtoseconde, permettant de fabriquer une poche stromale, ou un volet à profondeur de 160 ou 180 μm, combinable si besoin à une correction sphérocylindrique par photoablation. Si leur efficacité est apparue satisfaisante, c'est la biotolérance au long cours qui en est la principale limite, avec survenue d'un syndrome sec chronique et perte de transparence cornéenne par réorganisation stromale, fibrose, dépôts autour du lenticule artificiel (fig. 53-4

), ne parvenant pas à totalement mimer le métabolisme cornéen et pouvant persister après son retrait. Cette préoccupation est la principale source d'impopularité de ces inlays , dont certains ont dû être retirés du marché.

L'arrivée du KLEX, avec la création d'un lenticule cornéen, a remis au goût du jour le concept de l'épikératoplastie, avec l'implantation d'une tranche de cornée pour, par exemple, redonner de l'épaisseur à un kératocône affiné. La possibilité de recueillir des lenticules issus des chirurgies de la myopie, mais aussi de découper des lenticules à des formes personnalisées sur des greffons de donneurs ouvre de larges perspectives de remodelages cornéens. Des premières approches ont été documentées pour aborder le renforcement d'une ectasie ou d'une cornée amincie en post-ulcère, mais aussi la correction d'une hypermétropie par l'induction d'un vrai bombement centré et d'une presbytie par un lenticule hyperasphérique ayant même donné lieu à une étude multicentrique ( PEARL study ) [6].

Les limites de cette procédure, qualifiée de SLAK ( small lenticule addition keratoplasty ), à contourner restent : la standardisation de la conservation et la préparation de ces lenticules humains à transférer, la codification de la prédictibilité réfractive en termes d'épaisseur et de profils prédictibles après implantation et, avant tout, la validation bioéthique de cette nouvelle stratégie.

Quels défauts réfractifs accessibles?

Tentons ici de synthétiser les indications de toutes ces procédures selon les amétropies. Dans bon nombre de situations, plusieurs chirurgies sont possibles et il appartient au patient de faire son choix après une description éclairée de toutes les techniques dans leur concept, leurs avantages et leurs risques, et une orientation du chirurgien selon sa pratique et son expérience. Cette information doit être délivrée de façon écrite et orale, et donner lieu à un consentement signé au minimum après 2 semaines de réflexion post-consultation. Dans tous les cas, le patient doit comprendre que le risque zéro n'existe pas et que l'objectif de la chirurgie est modestement de le libérer de ses verres correcteurs ou lentilles de contact avec un impact potentiel sur la qualité de vision. Il est enfin important de l'éclairer sur les évolutions à venir causées par le vieillissement oculaire.

Les examens préopératoires doivent au minimum comprendre : une réfraction cycloplégique permettant d'affiner la réfraction manifeste subjective qui servira à la programmation du laser, une vidéotopographie, pachymétrie, examen en lampe à fente de la cornée, surface oculaire et annexes, mesure de tension oculaire et fond d'œil. Si à disposition, peuvent être ajoutés une mesure de la viscoélasticité, une aberrométrie, un mapping épithélial et une meibographie.

Myopie

La myopie est la plus commune des amétropies, abordable par toutes les techniques qui, de règle, sont ajustées en premier lieu pour la corriger (de –0,5 D à –12 D; la barrière de –8 D étant en clinique retenue par bon nombre). Si le LASIK a été imaginé à sa naissance pour aborder les myopies modérées qui se heurtaient à la sous-correction et à la régression avec la PKR, la survenue d'ectasies secondaires, de syndromes secs sévères et l'amélioration des profils d'ablation ont conduit à améliorer la performance de la PRK et à modifier les indications.

Le LASIK reste la chirurgie de première intention pour la majorité des opérateurs, mais son application s'est décalée vers les amétropies faibles. Dans le même champ d'indications se discute le KLEX, qui suppose de disposer d'une plateforme y donnant accès. La chirurgie lenticulaire, sans volet cornéen, peut être préférée en cas de pratique de métiers ou sports à risque traumatique, ou en cas de risque de sécheresse [7]. La PKR ou la TPRK peuvent être réservées aux cornées d'épaisseur limite, ou à de très petits défauts ou à la retouche réfractive; sachant qu'elle peut être pour certains chirurgiens leur procédure préférée. Soulignons qu'une cornée qui cumule les facteurs de risque n'est à toucher par aucune des techniques soustractives de tissu et que c'est en particulier dans ces situations que l'implantation phaque peut trouver sa place (fig. 53-5

Hypermétropie

Le but de l'opération de l'hypermétropie abordé par une chirurgie soustractive de tissu est complexe, puisque devant aboutir à un bombement central qui ne peut être obtenu que de façon indirecte par un affinement périphérique. En théorie, toutes les techniques de laser peuvent dessiner ce profil (de +0,5 à +6 D), mais en PKR, cela impose un débridement épithélial étendu à 9 mm et donc avec une période de récupération prolongée et invalidante, avec de plus un risque élevé de régression et de haze .

C'est le LASIK qui est la technique de référence, offrant un resurfaçage et une stabilisation plus rapides, mais au prix d'un élargissement du volet cornéen à au moins 9 mm, avec un soin particulier à apporter au centrage et à l'angle Kappa préopératoire (différence entre le vertex cornéen et le centre pupillaire). Le patient doit être informé d'une récupération progressive, d'un impact sur la qualité de vision nocturne et d'une surcorrection initiale fréquente en raison de la régression possible pouvant justifier un retraitement à distance d'au moins 3 mois, habituellement par soulèvement du volet.

Quant au KLEX, seul le SMILE® a conduit une étude multicentrique sur un lenticule hypermétropique en forme de donut capable de corriger le même niveau d'hypermétropie avec une efficacité et une prédictibilité encourageantes, autorisant la validation de cette option bientôt disponible. Il sera intéressant de suivre la stabilité au long cours des résultats comparés au LASIK.

Ajoutons qu'une vigilance particulière s'impose chez l'hypermétrope concernant vision binoculaire et oculomotricité, non rarement imparfaites et pouvant se décompenser au décours de la chirurgie. Au-delà de la limite de +6 D d'équivalent sphérique, sera là aussi discutée l'implantation phaque, si la chambre antérieure est exceptionnellement de profondeur suffisante pour le permettre. Sinon, sera débattue l'ablation du cristallin clair qui peut trouver dans ce scénario sa rare indication (fig. 53-6

Astigmatisme

Il est commun qu'une composante cylindrique s'associe à une amétropie sphérique myopique ou hypermétropique; ce d'autant plus que cette dernière est importante. Nous évoquons là l'astigmatisme régulier et congénital stable depuis plus de 2 ans. Toutes les chirurgies laser évoquées sont capables d'aborder ces erreurs réfractives simples ou combinées, mais imposent dans ce cas une intégration de la cyclotorsion pour la garantie d'un bon alignement, qui est important dès lors que le cylindre dépasse 1,5 D.

Une des avancées majeures en matière de traitement de l'astigmatisme par photoablation a été la compréhension de l'astigmatisme mixte, comme une combinaison d'un cylindre myopique et d'un cylindre hypermétropique conduisant à l'ablation en cylindres croisés qui a permis d'optimiser les résultats de ces amétropies complexes. Pour tous les lasers, la correction passe par un profil torique en ellipse conduisant à un aplatissement dans l'axe le plus bombé, ou à un bombement dans l'axe le plus plat. La récupération se fera plus progressivement que dans le cas d'une amétropie sphérique simple avec une moins bonne prédictibilité.

La discussion est d'un autre registre lorsqu'il s'agit d'un astigmatisme irrégulier qui, selon son origine, l'épaisseur de la cornée et sa stabilité, peut faire évoquer un traitement. Dans ce cas, la chirurgie proposée vise une régularisation de la cornée par une photoablation thérapeutique, volontiers guidée par topographie (fig. 53-7

Presbytie

La prise en charge de la perte d'accommodation physiologique et progressive est sans surprise complexe, ayant donné lieu à différentes approches. Côté photoablation, c'est le LASIK qui a trouvé sa place, devenant le PresbyLASIK, avec au départ du concept un profil bifocal centré ou décentré, avant de devenir hyperprolate, pourvoyeur d'aberrations sphériques capables d'un effet « EDOF» (implant à profondeur de champ étendue) d'extension de la profondeur de champ. Ce modèle, moins sensible au décentrement, plus aisément accessible au retraitement et moins pourvoyeur de symptômes photiques, est le gagnant. Il est combinable si besoin avec la correction de toute amétropie, et est proposé de règle en mini-monovision en ciblant une myopisation, dépendant de l'âge du patient, sur l'œil dominé en mission de la vision de près. Sa réalisation est guidée par imagerie, avec des nuances selon les plateformes de laser [8].

Devenus anecdotiques, les inlays synthétiques décrits précédemment se positionnent dans la compensation de la perte d'accommodation. Il est de règle d'implanter la lentille sur l'œil dominé avec un geste unilatéral en cas d'emmétropie, ou combiné si besoin avec un LASIK correcteur de l'amétropie sur les deux yeux. Le suivi est alors renforcé, avec un traitement corticoïde souvent prolongé pour optimiser la tolérance et veiller à détecter toute anomalie.

Enfin, il sera intéressant de suivre les progrès à venir dans la chirurgie d'implantation lenticulaire allogénique qui pourrait atteindre l'hyperasphéricité attendue, avec de meilleures tolérance et stabilité.

Bien entendu, l'ensemble de ces stratégies cornéennes ne s'appliquent qu'en cas de cristallin clair, avec un bénéfice supérieur en cas de presbytie débutante, car l'effet moyen obtenu est celui d'une addition de +1,5 D à +2 D; soit un patient entre 40 et 60 ans. Il faut par conséquent préparer le patient à une insuffisance en vision de près avec le temps et à la prise en charge de la cataracte lorsqu'elle surviendra, avec une réflexion à conduire sur le calcul et le choix de l'implant selon l'asphéricité résiduelle.

Réponse cornéenne favorable

Si les critères de sélection sont bien respectés, il faut être reconnaissant à la cornée d'accueillir chacune de ces chirurgies en maintenant ses propriétés trophiques et en produisant le changement optique attendu. Il faut néanmoins considérer que la cornée a besoin de 12 à 18 mois pour consolider le processus de réorganisation au décours de tout stress, justifiant un suivi au long cours ainsi que de la patience et de la prudence avant d'affirmer l'innocuité et l'efficacité d'une technique.

Réponse tissulaire

Il faut distinguer la réapparition cicatricielle faisant suite à l'ablation de surface de celle secondaire aux chirurgies intrastromales. Dans la PKR et la TPRK, l'épithélium est le premier concerné, puisque débridé et devant se renouveler pour répondre à sa mission de barrière de protection et de resurfaçant. Le diamètre de son retrait étant en moyenne de 8 mm, il prendra environ 4 jours pour repousser de façon confluente à partir de ses berges, et permettre alors la disparition de la douleur et l'amélioration de la vision. Durant cette période difficile pour le patient, il est recommandé de recourir aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à but antalgique, volontiers associés à une lentille pansement et à des lubrifiants intégrant de l'acide hyaluronique pour l'aide à la cicatrisation.

En sous-jacent, le stroma ablaté se réarrange progressivement, sous l'activation kératocytaire, donnant lieu à la survenue du haze , correspondant à un néphélion évolutif gradé en quatre stades (fig. 53-8

) qui s'étale généralement entre le 3 ^e et le 12 ^e mois postopératoire. C'est pour le moduler que des corticoïdes faiblement dosés sont généralement utilisés pour 1 à 2 mois en paliers gradués. Les nerfs sectionnés prendront environ une année pour se reconstituer et, avec eux, la normalisation de la surface oculaire.

Dans les chirurgies intrastromales qui respectent l'épithélium, au moins en dehors des berges du volet pour le LASIK et de l'incision pour le KLEX, la découpe mécanique ou par femtoseconde touche le stroma, avec une réaction modérée des kératocytes de voisinage, n'entraînant pas de cicatrisation avec fibrose. Cela explique le maintien de la transparence cornéenne et le fait que l'interface restera toujours accessible, facilitant les retraitements dans le LASIK par simple soulèvement du volet. La repousse nerveuse ne sera jamais une restauration complète, expliquant la vulnérabilité de la surface oculaire plus marquée dans ces chirurgies, même si la chirurgie lenticulaire est plus protectrice en raison de la profondeur du traitement à 130 μm et de l'incision de 3,2 mm versus 22 mm de long avec une charnière à 100 µm de profondeur pour le LASIK [9].

La réponse de la cornée en cas d'implantation lenticulaire est encore à documenter concernant le matériel allogénique, potentiellement dépendante de leur préparation (décellularisation, cryoconservation, etc.). En cas de matériau synthétique, en dépit d'un dessin destiné au maintien de la perméabilité du métabolisme cornéen, tel que doté de multiperforations ou d'un biomatériau simulant le collagène cornéen, il apparaît qu'à moyen ou long terme une opacification stromale s'organise autour de l' inlay .

Performance visuelle

Le résultat visuel est, bien sûr, la priorité de toute chirurgie réfractive. Cependant, avec l'évolution des techniques s'est ajoutée à la dimension de l'acuité visuelle celle de la vision qualitative qui rend compte d'un confort de vie. C'est ainsi que l'objectif actuel d'une telle opération fonctionnelle est d'atteindre la cible réfractive, avec le maximum d'indépendance aux lunettes et, surtout, une stabilité de vision dans toutes les activités quotidiennes, à toutes les distances et dans toutes les conditions de lumière avec le minimum de signes fonctionnels. L'évaluation de la performance visuelle passe par une évaluation de la réfraction, l'acuité visuelle sans correction et avec correction en vision de loin à 4 mètres, en vision de près à 35 cm et intermédiaire, qui est une aire de vision entre 50 et 80 cm, correspondant pour la majorité des individus à la zone la plus sollicitée (vision sociale).

Il est important de sensibiliser le patient avant la chirurgie à cette réalité pratique de nos besoins; il faut aussi lui expliquer ce que signifie la qualité de vision en évoquant le retentissement fonctionnel de l'opération sur la vision, en particulier de nuit (halos, éblouissements, etc.), ou la sensibilité à la lumière ou aux contrastes et autres aberrations optiques potentielles. Le profil de récupération varie selon les techniques et selon l'amétropie, sans compter les variations individuelles de cicatrisation. En bref, il est possible d'annoncer pour un traitement de la myopie : 1 semaine pour l'ablation de surface avec optimisation à 1 mois, 3 jours pour un LASIK ou une chirurgie lenticulaire avec poursuite de l'amélioration sur 2 semaines. Ce délai s'allonge de 1 à 2 semaines en cas d'astigmatisme important ou d'hypermétropie, avec des fluctuations initiales et une petite surcorrection pouvant surprendre le patient opéré.

Suivi au long cours

Si le résultat visuel attendu est obtenu sur ce délai de 1 à 6 mois postopératoires, il est crucial de garder à l'esprit que la consolidation cornéenne ne s'opérera que 6 mois à un an plus tard. Par ailleurs, l'évolution naturelle de l'amétropie ne peut jamais être prédite : la myopie peut continuer sa progression, le traitement hypermétropique peut régresser et, surtout, l'apparition d'un astigmatisme peut alerter. Il faut donc garder vigilance et poursuivre le suivi périodique, en invitant le patient à éviter tout frottement oculaire fragilisant la biomécanique cornéenne, qui peut s'exprimer plusieurs années après la chirurgie, et à se protéger du soleil.

La rétine de myope demeurera et, pour cette raison, les examens réguliers du fond d'œil s'imposent. Chez le myope opéré, de plus, les changements pachymétriques induits par la chirurgie conduiront à une sous-estimation de la mesure de tension oculaire à corriger. Après toutes les chirurgies, la prise en charge de la cataracte impose un ajustage des règles de calcul de l'implant du fait des modifications iatrogènes des courbures cornéennes. La persistance ou la survenue d'une erreur réfractive, ou l'arrivée de la presbytie peuvent justifier la discussion d'une retouche, envisageable seulement si la cornée peut la supporter en termes de régularité, d'épaisseur, de transparence et de résistance.

Réponse cornéenne défavorable

Nous n'aborderons pas ici la complication biomécanique de l'ectasie secondaire, traitée ailleurs, et qui concerne, à des niveaux de risque différents, toutes les chirurgies réfractives cornéennes.

Complications communes

Comme toute chirurgie, le risque infectieux est à mentionner pour une opération qui se réalise en condition de salle propre et avec une effraction de la surface oculaire : débridement étendu épithélial avec classiquement application d'une lentille pansement pour 4 jours dans la PKR, et création d'un espace intrastromal avec possible passage des germes à partir de la porte d'entrée dans le LASIK et le KLEX. C'est ce danger qui justifie une antibiothérapie postopératoire préventive de courte durée; sachant qu'en réalité les cas rapportés sont rarissimes mais sévères, avec la menace de la perte fonctionnelle voire anatomique de la cornée (fig. 53-9

L'imprécision réfractive est également commune à toutes les procédures, en dépit de l'affinement considérable des plateformes. Il peut s'agir d'une sous- ou d'une surcorrection, plus communes en cas d'astigmatisme important et d'hypermétropie. Il faut cependant patienter 1 à 3 mois avant de confirmer que l'évolution spontanée ne va pas s'accompagner d'une amélioration. C'est à différencier de la régression qui apparaît après une amélioration initiale et qui impose également quelques mois de patience afin de s'assurer de la stabilisation avant de discuter tout retraitement éventuel.

La description du principe de chacune des procédures a souligné l'importance du centrage et de l'alignement d'un traitement; aussi, quelle que soit la technique, il est possible d'imaginer que si ces réglages font défaut, peuvent apparaître des décentrements, impactant la vision sous la forme de halos, de dédoublements, voire de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, très délicats à corriger. Les systèmes d'assistance équipant désormais les lasers en ont diminué considérablement la fréquence; cependant, ce risque demeure chez l'hypermétrope à la fixation excentrique.

Enfin et surtout; la complication la plus redoutée à cette heure en chirurgie réfractive est le syndrome sec induit (voir chapitre 56 ). En effet, le stress occasionné par ces chirurgies implique constamment un impact inflammatoire et neurogène; le premier par la cascade de la cicatrisation qui fait suite et le second par la section des terminaisons nerveuses par les différents Lasers. Or, ces deux mécanismes jouent un rôle clé dans l'homéostasie du film lacrymal en termes de qualité et d'équilibre de production. Toute réaction inappropriée en excès ou insuffisance peut conduire à une dégradation chronique et invalidante de la surface oculaire, sachant que la qualité du film lacrymal conditionne non seulement le confort de vie, mais également la stabilité de la performance visuelle et la protection de la cornée. Il est démontré qu'une sécheresse préopératoire (souvent méconnue car asymptomatique) peut s'aggraver en postopératoire et donc majore ce risque d'œil sec; d'où l'importance de la détecter avant la chirurgie.

Par ailleurs, la repousse nerveuse étant incomplète dans le LASIK, plus encore que dans le KLEX et la PKR, l'incidence de cette complication y est plus importante et a même été à l'origine de la description de la kératopathie neurotrophique induite ( laser induced neurotrophic epitheliopathy [LINE]), en 2007 par Ambrosio et, plus récemment, de la douleur neuropathique qui concentre tous les efforts de la recherche thérapeutique.

Complications de l'ablation de surface

Du fait de son mécanisme, la première étape à suivre est l'accomplissement de la bonne repousse épithéliale qui exige que l'on écarte tous les facteurs pouvant la compromettre ou la retarder : une introduction trop prématurée des corticoïdes, un allongement de la prescription des AINS, ces derniers pouvant faire apparaître également des infiltrats aseptiques périphériques égarant le diagnostic vers celui d'une infection. La prescription de pommade cicatrisante est aussi à proscrire, car elle peut engluer les berges et en ralentir leur repousse. Notons qu'une mauvaise réparation de l'épithélium est une porte ouverte vers l'infection et vers les troubles neurotrophiques cornéens.

Le réarrangement des lamelles stromales côté stromal conduit à l'apparition du haze mentionné précédemment qui évolue vers un éclaircissement progressif sur les premiers mois. Cependant, il est des situations où ce haze est plus dense que de coutume, se rangeant dans les grades 3 ou 4 et non résolutifs. Nous sommes alors face à une véritable cicatrice pénalisant la vision. Il peut être tenté de la moduler en ayant recours, avant la consolidation à 18 mois, à des corticoïdes plus puissants et plus prolongés, en renforçant le suivi et en guettant les effets secondaires. Parfois, un recours à la mitomycine 0,02 % avec ou sans photoablation thérapeutique peut s'avérer nécessaire. Ces cicatrisations exubérantes peuvent être favorisées par une exposition au soleil sans protection durant la période de réparation, par une ablation profonde, surtout avec les profils de délivrance énergétique anciens, par un retraitement en PKR, en particulier sur kératotomie radiaire et sur KLEX; autant de conditions qui invitent d'emblée à l'application de mitomycine 0,2 mg/ml peropératoire durant 12 à 15 secondes.

Complications de l'interface

Que ce soit le LASIK avec son volet ou le KLEX avec sa poche, ces procédures sont exposées à une invasion épithéliale par migration de cellules épithéliales et prolifération dans l'interface (fig. 53-10

) [10]. Favorisée par un défect épithélial qui rend les cellules plus actives, celle-ci est exceptionnelle et minime dans le KLEX. Le lavage est délicat et doit se faire sur les deux faces, et la récidive non rare. Respecter l'épithélium durant la chirurgie et prévenir le syndrome sec est donc crucial.

La survenue de plis lors de la réapplication du volet est également une complication embarrassante à gérer si elle n'est pas reprise dans les 48 heures par un resoulèvement et un lissage du volet. Au-delà, les plis se trouvent figés par l'épithélium dans sa mission de resurfaçant et seront rebelles. Ils résultent d'un excès de manipulations du volet en peropératoire et/ou d'un effet mécanique de déplacement lors du retrait du blépharostat avec paupière hypertonique. Il est donc important d'assurer un contrôle du bon positionnement du volet au décours immédiat de l'opération.

Liée à un mécanisme demeuré obscur – contamination de l'interface par particules exogènes et/ou endotoxines issues d'agents infectieux –, la kératite interstitielle diffuse peut apparaître dans les suites à court terme, simulant l'amorce d'une infection et requérant pourtant des anti-inflammatoires associés parfois au lavage de l'interface. L'évolution se fait en quatre phases, les stades 2 et 4 prenant l'aspect de vagues ayant donné le nom de SOS syndrome pour sand of Sahara . Que la découpe se fasse mécaniquement par lame ou par femtoseconde, la régularité de la surface conditionne la qualité de vision; il a ainsi été décrit le syndrome rainbow glare , avec hypersensibilité transitoire à la lumière, reflet de la perturbation de la transmission de la lumière, diffractée par les irrégularités des découpes au laser femtoseconde. Ces complications sont devenues anecdotiques avec la compréhension de leur mécanisme et les améliorations du plan de coupe.

Il faut enfin connaître le tableau dit du « fluide dans l'interface» qui survient insidieusement par une infiltration liquidienne dans l'interface, au décours d'une chirurgie de cataracte ou d'une vitrectomie à partir, a priori, de la voie trabéculaire. Il se caractérise par l'apparition d'un œdème cornéen qui peut laisser penser à une réaction inflammatoire invitant à tester un traitement corticoïde qui va aggraver l'hypertonie sous-jacente, à l'origine de la perte de transparence cornéenne, et aboutir à une atrophie optique. Il faut donc savoir y penser et le diagnostiquer par un OCT de segment antérieur montrant le ménisque liquidien dans l'interface (fig. 53-11

La chirurgie réfractive au secours de la cornée

Nous venons de montrer que la chirurgie réfractive se décline sous différentes formes qui ont démontré leurs efficacité, prédictibilité, stabilité et sécurité. Ces bons résultats sont liés à la compliance de la cornée, à condition de ne pas franchir les seuils de sécurité appris avec le recul du temps et l'expérience grandissante. Si la chirurgie cornéenne, dans ce cadre, se place au service de la réfraction, il faut souligner le rôle de la chirurgie réfractive au service de la cornée et de l'implantologie, dans différents scénarios qui seront décrits plus en détail dans les chapitres à suivre. Nous ne pouvions cependant clôturer celui-ci sans mentionner les principales applications qui en découlent pour un objectif de resurfaçage, d'éclaircissement et/ou d'amélioration visuelle.

Chirurgies soustractives

De première attention, c'est à la chirurgie réfractive cornéenne que l'on peut faire appel pour atteindre l'emmétropie ou diminuer une anisométropie après implantation intraoculaire. Cette option a trouvé toute sa place dans l'implantation multifocale qui exige l'élimination de toute erreur réfractive. Elle peut également compléter une implantation phaque lorsque celle-ci n'a pas pu corriger l'ensemble du défaut. Un LASIK peut également être discuté à la suite d'une kératoplastie transfixiante ou lamellaire bien vitalisée si l'amétropie secondaire est acceptable et en l'encadrant d'une reprise du traitement antirejet. En cas d'astigmatisme important, supérieur à 4 D, cette procédure peut se combiner avec une chirurgie incisionnelle accessible au laser femtoseconde, afin de compléter l'effet cylindrique et d'économiser la consommation de tissu.

Mais c'est à la photokératectomie thérapeutique (PTK) que l'on doit accorder la place de choix en matière d'aide à la cornée pathologique (dystrophique, cicatrisée, déformée), selon ses capacités de tolérance au remodelage, à discuter de façon personnalisée. Elle permet dans bon nombre de cas d'éviter ou de reculer l'heure de la greffe de cornée (voir chapitre 62 ).

Chirurgies additives

Nous avons déjà mentionné que la majorité des chirurgies d'implantation intracornéennes sont réservées à cette heure au remodelage des cornées anormales, avec en chef de file le kératocône; il en est ainsi des anneaux intracornéens ou des lenticules de remodelage, qu'ils soient synthétiques ou allogéniques. L'ectasie secondaire induite par la chirurgie réfractive, si délicate à aborder, pourrait, par cette nouvelle utilisation du laser femtoseconde, trouver une voie de prise en charge. Le principe de découpe d'un volet cornéen, mécanique ou au laser, peut également être utilisé pour la réalisation d'une greffe lamellaire antérieure en cas d'opacités stromales antérieures, qui sera remplacée par une couche superficielle de greffon d'un donneur, écartant ainsi le risque de rejet et réduisant la durée des sutures à 1 à 2 mois. Le seuil doit en revanche être placé inférieur à 200 μm car, au-delà, l'effet d'interface optique compromet la récupération visuelle.

Points forts

La chirurgie réfractive peut dire merci à la cornée, noble structure optique, pour sa compliance à presque toutes les stratégies chirurgicales qui lui ont été proposées. Avec un recul allant de 10 à 30 ans, les techniques lasers ont démontré leur robustesse et ont atteint l'objectif de la correction réfractive avec un respect correct de la qualité de vision.
Relevant des alternatives de prise en charge des amétropies, elles doivent être connues de tous, même si elles ne sont pas toutes pratiquées au nom du devoir d'information sur l'état de l'art, même si habitudes et convictions varient parmi les opérateurs.
La cornée nous a toutefois appris l'humilité et la prudence en nous révélant parfois des complications inattendues et tardives, faisant que la vérité d'aujourd'hui ne sera peut-être pas celle de demain. Mais la cornée peut dire de son côté merci à la chirurgie réfractive, grâce à laquelle ont été développés de magnifiques et performants outils d'exploration pour en comprendre sa physiopathologie et visualiser ses structures fines.
C'est également à la chirurgie réfractive que l'on doit la mise en lumière de la surface oculaire comme acteur majeur de la vision, du confort du patient et du trophisme cornéen.
La cornée peut compter sur les développements de la chirurgie réfractive pour étendre son arsenal thérapeutique pour la prise en charge de ses pathologies.

53.2. Déformations post-chirurgie réfractive

Ectasies post-laser

N. Mesplié, A. Saad, N. Mechleb, D. Smadja, F. Malet

Définition

Les ectasies post-laser sont des complications rares mais sévères en chirurgie réfractive. Il s'agit d'une déformation uni- ou bilatérale de la cornée apparaissant dans les suites d'une chirurgie soustractive cornéenne. Les modifications architecturales imputables à la chirurgie génèrent une décompensation biomécanique qui engendre une modification de la courbure cornéenne postérieure, puis antérieure. Celle-ci s'accompagne d'un amincissement et d'un bombement cornéen asymétrique responsable d'aberrations optiques d'ordre inférieur (myopie et astigmatisme) et d'ordre supérieur (avant tout des aberrations comatiques) [11].

Incidence

D'après la littérature la plus récente, la prévalence de l'ectasie post-LASIK ( laser assisted keratomileusis in situ ) varie entre 0,033 % et 0,6 % [11-12-13-14], ces chiffres n'évaluant pas les facteurs de risque de l'ectasie. L'incidence de l'ectasie post-LASIK (EPL) sur des patients n'ayant aucun facteur de risque est évaluée à 0,09 % alors que l'incidence de l'ectasie post-photokératectomie réfractive (PKR) est évaluée à seulement 0,02 %. Quant à l'incidence de l'ectasie post-ablation intrastromale lenticulaire (ou small incision lenticule extraction [SMILE] ou Keratorefractive Lenticule extraction [KLEX]), elle est à ce jour évaluée à 0,01 %, car il y a pour le moment moins de cas traités par cette technique (il faudra attendre quelques années pour savoir si cette dernière incidence augmente avec le nombre de cas traités).

À l'échelle nationale, Mesplié, lors du congrès de la Société de l'Association française des implants intra-oculaires et de chirurgie réfractive (SAFIR) 2024 avait recensé, dans une étude monocentrique, 24 yeux de 18 patients atteints d'EPL entre 2000 et 2023 sur 32703 procédures LASIK, soit une incidence de 0,06 %. Toutes les ectasies observées étaient sur des LASIK myopiques; aucun cas n'avait été observé sur des LASIK hypermétropiques ou sur des procédures PKR sur cette période. Après 2010, aucun cas d'ectasie n'avait été recensé alors que le nombre de procédures annuelles était globalement constant, ce qui démontre que cette complication est de plus en plus rare, grâce notamment à une meilleure prévention. Des données similaires ont déjà été observées dans l'étude de Bohac et al. [14].

Physiopathologie

La physiopathologie de l'ectasie iatrogénique post-chirurgie réfractive est expliquée soit par une fragilité stromale biomécanique interlamellaire et interfibrillaire induite par une photoablation tissulaire excessive, laissant une trop faible épaisseur de lit stromal résiduel ( residual stromal bed [RSB]), soit par la présence d'un kératocône infraclinique non détecté en préopératoire. Par rapport aux chirurgies de surface, le LASIK nécessite, en plus de l'ablation tissulaire réfractive, la création d'un volet cornéen; par conséquent, il peut compromettre davantage la résistance biomécanique de la cornée antérieure. De plus, la partie antérieure du stroma contribue davantage à la résistance de la cornée que le stroma postérieur, et le volet de LASIK, en sectionnant la couche de Bowman, contribue à une instabilité biomécanique de la cornée, même après son repositionnement [15].

L'utilisation d'un laser femtoseconde entraîne des volets d'épaisseurs cornéennes légèrement plus prévisibles qu'avec l'utilisation des microkératomes mécaniques modernes (variation de 5 μm pour le femtoseconde contre 10 μm pour les microkératomes de dernière génération); pour autant, l'hystérésis cornéenne ( corneal hysteresis [CH]) et le facteur de résistance cornéenne ( corneal resistance factor [CRF]) changent de manière similaire [16].

En ce qui concerne la comparaison entre LASIK et SMILE, les deux procédures ont un impact significatif sur la résistance mécanique de la cornée, même si le changement de la CH et du CRF semble être plus modeste et plus prédictible après SMILE. Néanmoins, cela n'a pas de répercussion clinique significative, et cela n'augmente pas fondamentalement les indications du SMILE par rapport au LASIK [17]. Pour les myopies faibles et modérées, l'augmentation de la profondeur du lenticule dans le SMILE et la réduction de l'épaisseur du volet dans le LASIK entraînent théoriquement un affaiblissement biomécanique cornéen moindre [18]. Même si la préservation structurelle de la cornée antérieure est importante, le RSB (fortement diminué en cas de fortes amétropies) apparaît comme le principal déterminant de la fragilisation cornéenne. Bien que la technique KLEX préserve la plus grande épaisseur de cornée antérieure avec une profondeur de lenticule estimée à plus de 120 μm, cette chirurgie produit chez les myopes forts un plus petit RSB et peut, par conséquent, réduire aussi sa rigidité.

Étiologie multifactorielle des ectasies post-laser

Facteurs génétiques

Certains gènes tels que VSX1 , SOD1 , ZNF et TGFβ1 ont été associés aux pathologies ectasiantes [19]. Il s'agit de gènes impliqués dans le développement craniofacial et/ou la réaction inflammatoire. En effet, les cornées ectasiques post-LASIK et post-KLEX présentent des marqueurs cellulaires et biomoléculaires pro-inflammatoires élevés tels que la métalloprotéinase matricielle 9 (MMP-9), les cellules dendritiques et la lysyl oxydase. L'inflammation postopératoire, amplifiée pour certains génotypes, semble jouer un rôle indirect dans l'altération biomécanique de la cornée.

Facteurs mécaniques iatrogènes

L'amincissement localisé de la cornée entraîne une diminution de sa résistance et constitue une atteinte biomécanique focale. Les contraintes biomécaniques sur la cornée deviennent asymétriques en post-chirurgie photoablative : les zones les plus minces subissent des contraintes plus élevées. Cela induit une déformation compensatoire et un amincissement supplémentaire de ces zones, selon la loi de Laplace, surtout étudiée en médecine pour modéliser le développement des anévrismes artériels. Ainsi, la progression de l'ectasie peut être surtout liée à une décompensation biomécanique secondaire à une disparité postopératoire des propriétés biomécaniques, plutôt qu'à un affaiblissement par amincissement global [20] (fig. 53-12

Facteurs hormonaux

Pendant la grossesse, la sécrétion hormonale accrue peut entraîner des modifications biomécaniques et topographiques de la cornée, associées à la présence de récepteurs cornéens de progestérone, d'œstrogène et de testostérone [21].

Facteurs comportementaux

Une défaillance de la stabilité cornéenne aboutissant à une déformation peut être lié à des microtraumatismes oculaires répétitifs, en particulier à des frottements oculaires exacerbés [22]. L'existence de cas d'ectasies bilatérales sur des chirurgies unilatérales pourrait être expliqué par une prédisposition intrinsèque préopératoire (cornées fines) associée à des frottements oculaires bilatéraux. A contrario, des frottements oculaires asymétriques pourraient expliquer les cas d'ectasie postopératoire unilatérale sur des chirurgies bilatérales comparables [23]. L'éducation claire et répétée sur la toxicité des frottements doit être centrale dans les échanges avec les patients.

Prévention

Le kératocône (KC) infraclinique est le principal facteur de risque d'ectasie iatrogène post-LASIK. De ce fait, le diagnostic topographique et tomographique du KC infraclinique est essentiel afin de bien sélectionner les candidats à la chirurgie réfractive et de réduire le risque de survenue d'ectasie post-laser.

Bilan préopératoire de chirurgie réfractive cornéenne et risque d'ectasie post-laser

Il s'agit de récuser ou d'adapter la technique chirurgicale.

Interrogatoire

L'interrogatoire porte sur :

l'âge : le jeune âge (< 25 ans) est un facteur de risque significatif pour le développement de l'ectasie cornéenne iatrogène [24];
les antécédents personnels ou familiaux de KC : un antécédent familial est considéré comme l'un des facteurs de risque majeurs de KC [25]. S'il ne constitue pas à lui seul une contre-indication absolue de chirurgie réfractive, il doit être pris en compte;
les allergies et les frottements oculaires : des frottements oculaires répétitifs et anormaux pourraient fragiliser la cornée et déclencher l'apparition et/ou la progression d'une ectasie cornéenne sur des yeux prédisposés [26]. C'est un point très important à discuter avec le patient en amont de toute chirurgie cornéenne;
la stabilité réfractive : une myopie ou un astigmatisme (en particulier inverse) qui continuent de progresser constituent un facteur de risque d'ectasie postopératoire et peuvent représenter les prémices d'un KC débutant qui pourrait décompenser suite à la fragilisation cornéenne par l'ablation tissulaire [27].

Aspect topographique

De nombreux indices topographiques ont été développés dans le but de détecter les KC infracliniques et frustes et les cornées à risque d'EPL de chirurgie réfractive [19 , 28 , 29]. Cet aspect est traité dans d'autres chapitres de cet ouvrage. Certaines particularités sémiologiques sont propres à l'EPL et seront développées plus loin.

Aspect aberrométrique

Le KC étant une maladie progressive caractérisée par une asymétrie progressive, la coma verticale cornéenne (Z-13) est l'aberration la plus sensible pour différencier les cornées normales des cornées kératoconiques (suspectées et diagnostiquées), avec des sensibilités variant de 89,3 %, pour la détection du KC suspecté précoce à 94,1 % pour le KC diagnostiqué [30]. Par ailleurs, les différences entre les cornées normales et celles suspectées de KC s'accroissent avec le diamètre pupillaire. Par conséquent, il est recommandé d'utiliser un diamètre pupillaire de 6 mm pour améliorer la sensibilité de la détection des cornées à risque d'ectasie postopératoire à partir des mesures d'aberrations cornéennes [31 , 32].

Aspect tomographique

La détection du KC, principal facteur de risque d'ectasie post-LASIK, est bien assurée dans ces formes avancées par la topographie cornéenne fondée sur la technologie spéculaire (disque de Placido). Cependant, d'autres indices sensibles de détection et méthodes d'intelligence artificielle ont été élaborés en utilisant l'imagerie tomographique, tels que le balayage en fente, la technologie Scheimpflug, l'OCT et l'échographie numérique à très haute fréquence. Ces technologies ont l'avantage de ne pas se limiter à l'exploration de la courbure cornéenne antérieure, permettant aussi d'explorer la surface cornéenne postérieure, l'épaisseur cornéenne (ponctuelle ou indice de progression et distribution), ou la cartographie épithéliale.

Aspect biomécanique

Actuellement, il existe deux dispositifs disponibles sur le marché pour évaluer les paramètres biomécaniques de la cornée : l' Ocular Response Analyzer (ORA, Reitchers, États-Unis) et le Corvis ST® (Oculus, Allemagne) [33-34-35]. Le CRF et la CH dérivés de la mesure de la réflexion de la lumière infrarouge à l'aplanation de la cornée par un jet d'air ont une faible capacité de discrimination entre les cornées normales et les KC frustes.

Consommation tissulaire

Une autre partie importante du processus de dépistage est l'analyse des propriétés biomécaniques modifiables, à travers la quantité de tissu affaibli par la chirurgie et l'estimation de la résistance tissulaire résiduelle après chirurgie laser. La valeur seuil du lit stromal résiduel (RSB) à 250 μm a été proposée en 1998 par Seiler et al. [34] sur la base d'observations cliniques pour éviter l'ectasie après une chirurgie LASIK, ce qui constituait une étape importante à cette époque. Cependant, les hypothèses théoriques qui ont ouvert la voie à la recommandation d'une valeur seuil de 250 μm étaient inexactes dans certains domaines (résistance cornéenne considérée homogène et constante à travers toute l'épaisseur cornéenne) et discutables dans d'autres (épaisseur de cornée moyenne de 520 μm). Le seuil de RSB est actuellement recommandé entre 280 et 300 µm.

Par ailleurs, bien que le RSB ait été une variable utile, celle-ci manque certainement de précision car elle n'est pas une mesure individualisée. Comme la résistance cohésive de la cornée présente une distribution inhomogène dans tout le stroma cornéen avec un affaiblissement progressif, atteindre la même valeur de RSB représente un niveau significativement différent d'altération cornéenne dans les yeux ayant des épaisseurs cornéennes initiales différentes et soumises à différentes profondeurs ablation.

Une observation initiale rapporté par Smadja et al. [35] démontre des altérations croissantes de la face postérieure pour des cornées de RSB identiques, mais soumises à des profondeurs d'ablation croissantes. Santhiago et al. [36]. ont proposé en 2014 une relation intégrée entre l'épaisseur cornéenne préopératoire, la profondeur d'ablation (AD) et l'épaisseur du volet (FT) dans la détermination de la quantité relative de changement biomécanique survenu après une procédure LASIK. Cette nouvelle métrique, le PTA (pourcentage de tissu altéré par la chirurgie), décrit l'interaction lors de la chirurgie réfractive LASIK, comme PTA = (FT + AD)/épaisseur cornéenne centrale (CCT). Une valeur de PTA supérieure à 40 % constitue un facteur de risque de développement d'une EPL avec des cornées de topographie normale.

Par rapport à des valeurs spécifiques de RSB ou de l'épaisseur cornéenne centrale, le PTA fournit probablement une mesure plus individualisée et réaliste de l'altération biomécanique, car il prend en compte la relation entre l'épaisseur, le tissu altéré par ablation, la création du volet et l'épaisseur finale du RSB.

Amétropie à corriger

Les fortes myopies en préopératoire peuvent soulever une certaine suspicion en ce sens qu'elles sont plus fréquentes parmi les yeux atteints de KC, et lorsqu'elles sont réellement associées à la maladie, elles se présentent généralement avec des signes évidents d'anomalies topographiques ou tomographiques. Même si, dans de nombreuses études, les yeux ayant développé une EPL étaient significativement plus myopes que les témoins, Santhiago et al. ont démontré que la prévalence de l'EPL d'une forte myopie isolée (supérieure à 8 D) dans des yeux avec une topographie normale est significativement faible [36]. La principale explication de cette constatation est que, lorsque la forte myopie n'est pas associée à une anomalie topographique ou tomographique, elle représente une profondeur d'ablation plus conséquente, et est ainsi corrélée à une altération du tissu cornéen plus importante dans le cadre de l'équation PTA (pourcentage de tissu altéré) et résulte en un lit stromal résiduel aminci.

Procédures laser

Choix de la technique chirurgicale laser

Une ectasie post-LASIK survient lorsque la cornée est excessivement affaiblie, au-delà de son seuil de résistance biomécanique. Il est généralement admis qu'un certain pourcentage de tissu stromal antérieur altéré (inférieur à 40 %) ou qu'une certaine épaisseur résiduelle non altérée du stroma est nécessaire après l'ablation pour minimiser le risque d'ectasie cornéenne postopératoire dans une cornée normale (non kératoconique). Le stroma antérieur de la cornée présente un réseau entrelacé de fibres de collagène. La densité de cet entrelacement diminue progressivement en profondeur du stroma. Ces caractéristiques structurelles pourraient être responsables de la plus grande résistance du stroma antérieur par rapport au stroma postérieur [37]. Des procédures telles que le LASIK ou la PKR altèrent directement le tissu stromal antérieur, tandis que le KLEX laisse une grande partie du stroma antérieur intact.

Un modèle mathématique fondé sur les données de résistance stromale à la traction produites par Randleman et al. [37] a prédit que la résistance biomécanique cornéenne postopératoire serait significativement plus grande après une opération par KLEX que pour la PKR et le LASIK en raison du fait que les lamelles antérieures les plus fortes restent intactes après KLEX [38]. En termes de résistance de la cornée, cela se traduit par une augmentation d'environ 21 % pour tout traitement myopique donné réalisé avec la KLEX par rapport au LASIK. Ce modèle théorique a récemment été confirmé en situation réelle par une méta-analyse publiée en 2019 qui rapporte le moindre impact biomécanique du KLEX par rapport au LASIK, mais toutefois similaire à l'effet biomécanique de la PKR [39]. Cependant, des études plus récentes utilisant de nouvelles technologies d'analyse des paramètres biomécaniques suggéreraient que les cornées traitées par PKR seraient plus résistantes que celles traitées par LASIK et KLEX [40].

Par conséquent, ces données d'impact biomécaniques sont à prendre en compte au moment du choix de la technique chirurgicale pour minimiser les risques d'ectasie, en particulier lorsqu'elles sont associées à d'autres facteurs de risques tels que des cornées fines ou de larges amétropies.

Classification de Randleman

En 2003, Randleman a défini un score de facteur de risque d'ectasie sur la technique du LASIK prenant en compte l'aspect topographique, l'âge du patient, le RSB, le degré de myopie et la pachymétrie préopératoire [41] (tableau 53-1

Tableau 53-1

Score de risque d'ectasie post-LASIK de Randleman.

Interprétation des scores :

0–2 : risque faible → chirurgie laser

3 : risque modéré → information, prudence

4 et plus : risque fort → abstention laser

). Cette classification a eu le mérite de sensibiliser les chirurgiens réfractifs au risque d'ectasie, et peut d'ailleurs encore être utilisée sur un plan juridique en cas de litige. Néanmoins, elle peut aujourd'hui être considérée comme largement incomplète, voire inadaptée pour la prévention des EPL, surestimant trop le facteur âge, et ne prenant pas en compte l'ensemble des facteurs de risque mis en évidence depuis 20 ans. À ce titre, Binder et al. [42] puis Chan et al. [43] ont démontré que cette classification et son score ne permettaient pas de prédire le risque d'EPL. À l'échelle nationale, au congrès de la SAFIR 2023, Mesplié démontrait qu'aucun des 17 patients atteints d'une ectasie avec une topographie préopératoire normale n'aurait été exclu de la chirurgie grâce à la classification de Randleman.

Cas particulier des procédures « Xtra»

Afin d'éviter le développement de l'EPL, le cross-linking (CXL) réalisé en simultané avec la chirurgie réfractive a été proposé. Cette procédure a pris le nom d'Xtra : LASIK Xtra – initialement introduit par Avedro, Inc., Waltham, États-Unis –, puis fut déclinée en PKR Xtra et SMILE Xtra [44]. Le CXL permet de renforcer la résistance biomécanique de la cornée par la formation de nouvelles liaisons covalentes, outre le potentiel préventif de l'ectasie iatrogène. Il faut mentionner que la nature du protocole Xtra est nettement plus dégradée et allégée par rapport aux protocoles CXL appliqués pour le KC.

Dans une récente revue de la littérature sur les procédures laser Xtra, il semble que ce protocole fournirait des résultats réfractifs et kératométriques semblables aux chirurgies laser sans traitement CXL additionnel, et par conséquent a été proposé pour des cornées plus minces avec des risques plus élevés d'ectasie. Cependant, aucune étude clinique n'a permis de démontrer à ce jour la véritable efficacité des procédures Xtra dans la prévention des ectasies iatrogènes. De plus, des complications rares de la chirurgie réfractive ont été rapportées après les procédures Xtra, incluant des cas d'EPL ou de kératopathies toxiques centrales [45]. De plus larges études comparatives et randomisées avec plus de recul sont nécessaires aujourd'hui pour pouvoir affirmer un quelconque bénéfice additionnel des procédures Xtra et s'assurer de son innocuité à long terme.

Diagnostic des ectasies post-laser

Interrogatoire

Le patient a pour antécédent une chirurgie réfractive cornéenne, parfois relativement ancienne. Il s'agit plus fréquemment de patients allergiques qui se frottent les yeux et qui consultent pour une baisse de vision lente ou rapidement progressive. Ils sont particulièrement gênés en vision nocturne et décrivent des halos, images dédoublées ou bavures de l'image « en queue de comète».

Examen clinique

Au stade débutant, l'examen clinique peut être strictement normal. Une récidive de la myopie associée à un astigmatisme doit faire évoquer le diagnostic. Il est possible de voir les stigmates d'une chirurgie réfractive (bord du capot, incision du KLEX) [46]. À un stade plus avancé de la maladie, on retrouvera les signes cliniques caractéristiques du KC, comme l'amincissement cornéen associé à une courbure irrégulière cornéenne, un anneau de Fleischer ou des stries de Vogt.

Examens topographiques

Les patients atteints d'une EPL présentent des topographies cornéennes perturbées. Lors de l'acquisition, les mires de Placido peuvent être ovalaires ou déformées [47]. Classiquement, la topographie antérieure est globalement irrégulière avec un centre oblate (couleur froide en topographie), stigmate de la photoablation associé à un bombement inférieur (couleur chaude). Les valeurs kératométriques augmentent et on observe l'apparition d'un astigmatisme cornéen. Par rapport aux KC, l'EPL présente une plus faible diversité de formes cliniques. La typologie topographique est de forme plus souvent inférieure et périphérique, ou de forme centrale et centrée (fig. 53-13

Examens tomographiques

L'examen tomographique cornéen permet un diagnostic d'ectasie plus précoce que la topographie. L'examen de la face antérieure est perturbé par le remaniement réfractif préalable. L'examen de la face postérieure et le centrage de la zone optique sont des indices importants à discerner [48]. Outre le bombement relatif de la surface topographique antérieure, on peut surtout observer un bombement de la face postérieure associé à un amincissement cornéen du point focal le plus bombé. Le mapping épithélial objective un aspect en « donut» avec une hyperplasie épithéliale sur le lit de la photoablation et un amincissement épithélial à l'apex de l'ectasie [49].

Examens aberrométriques

Dans l'EPL, on observera, outre l'apparition d'une myopie et d'un astigmatisme, le développement d'aberrations optiques cornéennes de haut ordre. Les plus fréquentes sont les aberrations comatiques cornéennes verticales du fait du caractère relativement stéréotypé tomographique. On observe par ailleurs régulièrement une diminution des aberrations sphériques positives (induites par la photoablation), voire, à des stades plus avancés, le développement d'aberrations sphériques négatives. Pour détecter les ectasies, les aberrations optiques comatiques antérieures verticales semblent être les plus discriminantes [50] (fig. 53-14

Examens biomécaniques

Dans l'EPL, l' Ocular Response Analyzer ® (ORA) retrouvera une baisse significative de la CH et du CRF alors que le Corvis ST® présentera des altérations du Corvis Biomechanical Index (CBI) ou du Tomographic Biomechanical Index (TBI) [51 , 52]. Il faut garder à l'esprit que toutes les procédures réfractives cornéennes soustractives induisent une modification biomécanique de la cornée. Alors que les EPL semblent biomécaniquement plus stables que les KC primitifs, les outils actuellement sur le marché permettent de distinguer une EPL d'un patient sain opéré de LASIK avec 95 % de sensibilité et 100 % de spécificité.

Diagnostics différentiels

Lors d'une modification réfractive d'un patient opéré de chirurgie réfractive cornéenne, il faut toujours penser au risque d'ectasie pour assurer une prise en charge optimale. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à surveiller régulièrement le patient. Néanmoins, avant de porter ce diagnostic, il faut écarter quelques diagnostics différentiels :

le LASIK hypermétropique peut imiter une ectasie, puisque la photoablation est périphérique et que la cornée devient (hyper)prolate. Dans ce cas, cependant, il n'y a théoriquement pas de baisse de meilleure acuité visuelle corrigée; le bombement cornéen est centré et régulier; il n'y a pas d'amincissement en regard du bombement; les aberrations sont essentiellement sphériques négatives (peu ou pas d'aberrations comatiques); et la face postérieure reste stable par rapport à l'état préopératoire;
un LASIK myopique avec une petite zone optique ou un décentrement de la photoablation. Dans ce cas, le patient se plaindra de sa vision dès le lendemain de l'opération, mais ses symptômes resteront stables ou s'amélioreront dans le temps;
les phénomènes de régression par hyperplasie épithéliale. Dans ce cas précis, la myopie réapparaît, mais il n'y pas de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, pas de bombement cornéen postérieur, ni antérieur et aucune aberration comatique induite;
l'invasion épithéliale peut quelquefois imiter une ectasie en rendant la courbure antérieure de la cornée irrégulière. Le diagnostic est rétabli par une analyse fine de l'interface du capot à la lampe à fente et en cas de doute par l'OCT;
les pathologies de la surface oculaire comme une rosacée limbique, les nodules de Salzmann, un syndrome sec sévère ou un ptérygion peuvent imiter une ectasie en générant une cornée irrégulière. Un examen minutieux à la lampe à fente rétablit le diagnostic.

Prise en charge thérapeutique des ectasies post-laser

La prise en charge des EPL est complexe car elle se situe à plusieurs niveaux. L'aspect psychologique est fondamental. Le patient peut mal accepter ce nouvel handicap et passer par les différentes phases de l'acceptation (déni, colère, puis acceptation). Toute notre empathie et toute notre persuasion sont alors souvent nécessaires pour pouvoir prendre en charge ces patients, déçus de la chirurgie réfractive. Par ailleurs, l'aspect médico-légal est souvent abordé. La colère du patient sera d'autant plus mesurée que la prise en charge aura été rapide et la réhabilitation visuelle satisfaisante. La grande majorité des EPL pourraient relever de l'aléa thérapeutique si les critères préopératoires d'éligibilité au laser étaient respectés. À ce titre aussi, la recherche des frottements oculaires est fondamentale.

Concernant l'aspect technique médico-chirurgical de la prise en charge de l'ectasie, il repose sur les deux volets classiques que sont l'arrêt de l'évolution de la maladie et la réhabilitation visuelle du patient. Cette prise en charge est similaire à celle du KC, détaillée dans un autre chapitre. La figure 53-15

résume la conduite à tenir.

Stopper l'évolution de l'ectasie post-laser

Arrêt des frottements oculaires

Les frottements oculaires sont souvent en cause dans le mécanisme de l'EPL. Une proportion significative des patients atteints d'ectasie cornéenne peuvent rester stables avec une surveillance étroite et l'arrêt strict du frottement oculaire ainsi que d'autres comportements potentiellement dommageables pour les yeux (comme la position de sommeil ventrale ou latérale avec compression oculaire), sans nécessiter d'intervention supplémentaire [53 , 54]. Des antihistaminiques topiques et/ou des lubrifiants oculaires sont prescrits en cas de démangeaisons oculaires, et des coques oculaires protectrices rigides sont recommandées en cas de positions de sommeil incorrectes.

Collagen corneal cross-linking (CXL)

Les CXL ont prouvé leur efficacité pour stopper l'évolution des ectasies [55 , 56]. Dans le cas des ectasies post-LASIK, il faut veiller à obtenir une efficacité plus profonde que le volet, car on peut considérer que le volet ne joue plus aucun rôle biomécanique [57 , 58]. Alors que le CXL conventionnel permet d'obtenir une ligne de démarcation à 350 μm et ne pose aucune interrogation intellectuelle, les CXL accélérés peuvent présenter des lignes de démarcation beaucoup plus superficielles (variant suivant les techniques de 150 à 250 μm) [58] et risquent d'être moins efficaces, d'autant plus que les capots seront épais. Les CXL peuvent être volontiers associés à une PKR topoguidée ou à des anneaux intracornéens s'il y a nécessité de réhabiliter la vision.

Réhabilitation de la vision

La réhabilitation repose sur des stratégies similaires à celles pour la prise en charge du KC, traitées dans un autre chapitre. Certaines spécificités peuvent cependant être détaillées.

Contactologie

Aujourd'hui, l'évolution de la prise en charge thérapeutique des ectasies est plurifactorielle, visant, outre une stabilité évolutive de l'ectasie, une réhabilitation visuelle. Les lentilles de contact gardent un rôle important, même s'il est difficile de faire accepter des lentilles à un patient souhaitant initialement s'en affranchir. Pour Woodward et al. [59], en 2008, sur une série de 74 yeux présentant une EPL ou une ectasie post-PRK, 80 % des patients ont pu bénéficier d'une acuité visuelle fonctionnelle sans autre traitement que des lentilles rigides perméables aux gaz (LRGP).

Anneaux intracornéens

Les anneaux intracornéens ont prouvé leur efficacité dans toutes les ectasies depuis de nombreuses années [60]. Dans le cadre des EPL, un seul anneau inférieur est souvent suffisant du fait d'une topographie assez stéréotypée. Cette chirurgie micro-invasive permet de réduire la kératométrie maximale, et de régulariser la cornée, réduisant les aberrations optiques. L'avantage de l'anneau réside dans la réversibilité. Les déformations périphériques associées à l'EPL sont souvent de bonnes indications.

Photokératectomies réfractives (PKR)

Lorsque que le diagnostic d'EPL est porté, un CXL est classiquement indiqué pour stabiliser la maladie. Dans le même temps opératoire peut se poser la question de la réhabilitation visuelle. Dans ce contexte, une PKR guidée par la tomographie cornéenne présente un intérêt réel. Outre le fait qu'elle peut permettre de retirer l'épithélium pour réaliser le CXL, elle permet de régulariser la cornée en réduisant les aberrations optiques et ainsi d'améliorer la vision [61-62-63]. Par ailleurs, cette procédure est intellectuellement satisfaisante, puisque la photoablation se fait le plus souvent sur le volet du LASIK qui ne joue plus aucun rôle biomécanique. Les patients sont parfois réticents à recourir à nouveau au laser, qui lui-même fut initialement le déclencheur de leur trouble visuel iatrogène.

Procédures combinées

Dans de nombreux cas, la combinaison des différentes cornéoplasties (CXL, PKR topoguidée, anneaux intracornéens) peut permettre d'améliorer la vision en stabilisant la kératométrie et en réduisant les aberrations optiques [60 , 63-64-65]. Classiquement, les anneaux intracornéens sont proposés en première intention pour régulariser l'ectasie, alors que la PKR topoguidée couplée au CXL est réalisée dans un deuxième temps pour optimiser les résultats de l'anneau.

Kératoplasties lamellaires antérieures profondes (KLAP)

La KLAP est une procédure chirurgicale visant à retirer le stroma cornéen jusqu'à la membrane de Descemet et à le remplacer par un stroma d'un donneur sain [66 , 67]. Elle est indiquée lorsque l'endothélium cornéen, particulièrement immunogène, est sain. La KLAP est le traitement de dernier recours, lorsque toutes les autres méthodes n'ont pas permis une réhabilitation visuelle satisfaisante. L'indication est similaire à celle du KC pour la prise en charge de l'EPL. Ce cas de figure est heureusement exceptionnel.

Conclusion

Les ectasies post-laser (EPL) sont des complications rarissimes de la chirurgie réfractive, mais potentiellement redoutables. La prévention et le dépistage préopératoires sont primordiaux afin de réduire sa prévalence et de ne pas exposer le chirurgien à des procédures judiciaires. Un questionnaire patients de dépistage préopératoire des frottements et microtraumatismes oculaires répétitifs (F&MOR) sera diffusé en 2025 par le centre de référence national des kératopathies rares (CRNK). La prise en charge médico-chirurgicale permet dans une immense majorité des cas une réhabilitation visuelle acceptable, et cela d'autant plus que le diagnostic est porté précocement.

Points forts

L'ectasie post-laser (EPL) est une complication rare de la chirurgie cornéenne laser soustractive et peut survenir pour toutes les modalités de procédures.
La prévention de sa survenue est une des plus fortes préoccupations du bilan préopératoire et du suivi. Elle repose sur le dépistage des facteurs de risque de kératocône, le respect des limites de photoablation réglementaires et l'éducation des patients.
Le dépistage précoce de l'EPL permet une prise en charge adaptée et une stabilisation, avec la réalisation éventuelle d'une photoréticulation du collagène cornéen. La vision peut être améliorée par toutes les options disponibles et bien codifiées, de la même façon que dans la situation du kératocône.

Kératotomies radiaires

L. Hoffart, G. Ho Wang Yin

Définition

Les kératotomies radiaires (KR) appartiennent au groupe des procédures de chirurgie réfractive incisionnelles non soustractives visant à corriger la myopie et l'astigmatisme par aplatissement localisé de la cornée. Les incisions sont parallèles au limbe pour la correction de l'astigmatisme et perpendiculaires au limbe pour la correction de la myopie. Ces incisions sont réalisées manuellement à l'aide d'un couteau diamant de profondeur calibrée. Les incisions sont définitivement visibles sur la cornée en biomicroscopie (fig. 53-16,

fig. 53-17

Historique

Dans son traité sur l'accommodation et les anomalies de la réfraction [68], Donders a décrit en 1864 les principes cliniques et optiques qui sous-tendent les erreurs de réfraction. Ces connaissances ont permis par la suite de développer les premières techniques chirurgicales destinées à corriger l'astigmatisme et la myopie. À la suite de ces travaux, Lans, un ophtalmologiste néerlandais, a mené les premières recherches systématiques sur la chirurgie réfractive par des expérimentations animales. Il a ainsi défini les principes de la KR et a été le premier auteur à décrire le phénomène de couplage [69], qui caractérise le fait qu'une incision relaxante aplatit le méridien intéressé et entraîne une cambrure du méridien situé à 90 degrés dans des proportions opposées mais non égales.

En 1885, Schiotz a été le premier ophtalmologiste à corriger l'astigmatisme chez l'homme par des incisions cornéennes [70]. Quatre mois après une chirurgie de la cataracte chez un de ses patients, il avait pratiqué une incision limbique qui avait permis de réduire l'astigmatisme cornéen de 19,50 dioptries (D) à 7 D en postopératoire. L'ophtalmologiste hollandais Faber a par la suite évalué l'effet d'une kératotomie transversale antérieure afin d'améliorer la réfraction de ses patients et de leur permettre de répondre à leurs besoins professionnels [71]. Lucciola a rapporté, en 1896, 10 cas d'incisions cornéennes non perforantes afin d'aplanir le méridien cornéen cambré [72]. Enfin, la thèse de doctorat de Lans fut la première description publiée en 1898 d'essais systématiques documentant les effets des incisions cornéennes non perforantes chez le lapin et ses travaux ont permis de dégager les caractéristiques suivantes des KR [69] :

plus une incision est profonde, plus l'effet réfractif est important;
les incisions cornéennes non perforantes, perpendiculaires au limbe (radiaires), provoquent un bombement périphérique et un aplatissement central;
la cicatrisation associée aux kératotomies induit un aplatissement plus important de la cornée centrale.

En s'inspirant de ces travaux, Sato a été un des pionniers de la chirurgie réfractive en décrivant les modèles actuels de correction de la myopie chez l'homme. Il a constaté un aplatissement de la cornée chez des patients atteints de kératocône (KC) au stade de rupture de la membrane de Descemet compliquée d'un hydrops. Il a ainsi conçu le « bistouri Sato», un bistouri modifié avec une pointe à angle aigu capable de pénétrer dans la chambre antérieure à travers le limbe. En 1939, Sato a pratiqué une kératotomie postérieure sur 10 yeux de 8 patients atteints de KC et a constaté un aplatissement de la cornée [73]. Au début des années 1950, des centaines de patients ont subi une kératotomie antérieure et postérieure pour traiter leur myopie. Sato et al. ont publié leur résultats concernant les incisions antérieures et postérieures sur 32 yeux en 1953. Ils concluaient que « cette nouvelle procédure chirurgicale est une méthode éprouvée et sûre qui peut guérir définitivement ou soulager de manière satisfaisante plus de 95 % de tous les cas de myopie au Japon» [74].

Cependant, le rôle de l'endothélium cornéen n'avait alors pas été entièrement élucidé et le premier cas de décompensation cornéenne chez un patient soumis à la « chirurgie de Sato» n'a été documenté que 15 ans après la mort de ce dernier. Malgré les conséquences tragiques de ces travaux, ces données expérimentales et les résultats cliniques ont confirmé les conclusions de Lans, et ont permis de confirmer les points suivants :

l'effet de réfractif la kératotomie augmente avec la profondeur, le nombre et la longueur de l'incision;
les incisions radiaires sur méridien aplatissent légèrement celui-ci ainsi que le méridien perpendiculaire;
les incisions croisées entraînent des cicatrices prononcées et doivent être évitées.

En 1960, peu après la mort du professeur Sato, Fyodorov s'est rendu au Japon, où il a rencontré son élève Akiyama qui lui alors transmis la technique de KR. Après avoir pris connaissance des résultats préliminaires de Yanaleyev en 1969, Fyodorov et ses collègues ont décidé de réemployer la technique KR et d'établir des formules mathématiques fondées sur les paramètres anatomiques et mécaniques de la cornée afin d'obtenir les résultats réfractifs les plus précis possibles. Ils ont ainsi découvert que les zones optiques inférieures à 3 mm réduisaient l'acuité visuelle [75]. Fyodorov a insisté sur l'importance d'établir un coefficient individuel pour tenir compte des variations de la technique chirurgicale, en particulier en ce qui concerne la profondeur de l'incision. En 1974, Fyodorov a commencé à pratiquer les premières KR sur des patients en utilisant des lames de rasoir dans un porte-lame à main levée. Un profondimètre était utilisé pour mesurer la profondeur de l'incision. En 1978, des lames en cristal ont été utilisées et des couteaux protégés ont été fabriqués en 1979. Fyodorov a observé que la cornée centrale s'aplatissait et que la cornée périphérique devenait plus cambrée après l'opération en utilisant la vidéokératoscopie. Il a expliqué ce phénomène par le fait que la pression intraoculaire (PIO) poussait la cornée vers l'avant après la rupture du ligament circulaire profond [76]. Fyodorov a rapporté des résultats exceptionnels : 1,5 an après l'opération, les 230 yeux présentant des erreurs de réfraction préopératoires de –1 à –6 D ont atteint une réfraction finale à ± 0,50 D de l'emmétropie [77]. Ces résultats exceptionnels n'ont toutefois jamais été reproduits.

Aspect topographique et tomographique

La déformation topo- et tomographique de la cornée opérée par KR est caractéristique. Il s'agit toujours d'un aplatissement central plus ou moins centré, régulier et important, associé à une épaisseur cornéenne conservée (fig. 53-18,

fig. 53-19,

fig. 53-20

). Les valeurs kératométriques peuvent être fluctuantes en raison de la variabilité nycthémérale de la cornée, mais aussi de l'imprécision des mesures en rapport avec des inflexions de courbures brutales et des opacités cornéennes sur les incisions. Cela a une importance notable le jour de la chirurgie du cristallin pour limiter l'erreur de calcul d'implant, néanmoins très fréquente. Il existe de rares cas de transformation de KR en ectasies cornéennes.

Cicatrisation et histologie des kératotomies radiaires

Les incisions cornéennes sont très profondes et parfois perforantes. Les lamelles sectionnées ne cicatrisent jamais et il est facile de rouvrir ces dernières chirurgicalement ou au décours d'un traumatisme oculaire direct et violent. Un bouchon épithélial assure le comblement et la pérennisation de l'effet réfractif. Une zone de fibrose superficielle et une hyperplasie épithéliale sont localisées sur les incisions. La faible cicatrisation est responsable également des fluctuations de courbures et parfois de la dérive vers l'ectasie post-KR (fig. 53-21

Principes chirurgicaux

Paramètres influençant l'effet réfractif

La correction réfractive induite par la KR était déterminée en fonction de l'âge du patient, du diamètre de la zone optique, du nombre d'incisions et de la profondeur de celles-ci. La prévisibilité du résultat réfractif postopératoire variait de –1,5 à –2,0 D dans 80 % à 90 % des cas [78-79-80]. Les patients intéressés par la chirurgie réfractive pouvaient être réticents à accepter cette « imprévisibilité». Au début des années 1980, il a été établi que l'âge du patient influençait considérablement le résultat de la chirurgie. L'analyse de régression de l'étude Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) a mis en évidence un effet de 0,40 à 0,60 D de plus par décennie [79 , 80]. En outre, lorsque la zone optique se rétrécit, la variabilité de l'effet réfractif augmente [79].

Diamètre de la zone optique

Fyodorov et Durnev ont été les premiers à postuler que la réduction du diamètre de la zone optique augmentait considérablement l'effet démyopisant [76 , 80]. Par la suite, Salz et al. ont démontré un effet statistiquement significatif sur des cadavres humains en diminuant le diamètre de la zone optique entre 4 et 8 incisions [81]. L'étude PERK a documenté qu'une réduction du diamètre de la zone optique de 4,0 à 3,5 mm était associée à une augmentation du changement de réfraction de 0,68 D, et qu'une réduction du diamètre de la zone optique de 3,5 à 3,0 mm était associée à une augmentation de l'effet réfractif de 1,08 D [82]. Bien que les zones optiques de moins de 3,0 mm augmentent l'efficacité de la chirurgie, elles entraînent des effets secondaires photiques plus importants et délétères pour la vision du patient.

Nombre d'incisions

Le nombre d'incisions utilisées pour la KR a diminué au fil du temps [76]. En 1980, Schacher a conçu un modèle théorique de la cornée; son travail a été validé par une étude clinique comparant 8 et 16 incisions utilisant une zone optique de 3 mm qui ont permis une réduction de la myopie de 5,21 et 5,18 D, respectivement [82]. Plusieurs études ont élargi la recherche d'incisions optimales pour les myopies légères et modérées [68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83]. Des essais cliniques ont démontré qu'une KR à 4 incisions corrigeait efficacement les myopies faibles à modérées, peu de patients étant hypercorrigés.

Selon l'étude PERK, dans laquelle une chirurgie à 8 incisions a été utilisée, 94 % des patients atteints de myopie (–2,00 D à –3,12 D) avaient une acuité visuelle non corrigée de 20/40 ou mieux, avec une erreur réfractive résiduelle inférieure à 1 D [84]. Salz a surcorrigé 21 % des patients, et Spieglernan a rapporté que 68 % et 84 % des patients atteints de myopie modérée (–3,25 D à –4,37 D, respectivement) avaient une acuité visuelle corrigée (AVC) de 20/40 ou mieux, et qu'aucun patient n'était surcorrigé de plus de 1 D [81 , 85]. Après l'application de 4 incisions supplémentaires, 49 (93 %) patients de la série avaient une AVC de 20/40 ou meilleure, et 96 % étaient à moins de 1 D de l'hypermétropie. En ce qui concerne la myopie intermédiaire (–3,25 D à –4,37 D), l'étude PERK a montré que 79 % des patients présentaient une AVC de 20/40 ou meilleure, tandis que 20 % étaient surcorrigés de plus de 1 D [86]. Thorton a présenté un nomogramme qui prenait en compte l'âge, le sexe, la PIO, l'épaisseur et les diamètres de la cornée, ainsi que la kératométrie dans sa recommandation pour le traitement de la myopie, en supposant que les incisions atteignaient jusqu'à 90 % de la profondeur de la cornée. Par la suite, Nordan a proposé un nomogramme pour corriger la toricité cornéenne et Casebber a proposé un nomogramme pour le traitement de l'hypermétropie.

Direction des incisions

Les incisions KR pouvaient été réalisées de trois manières différentes :

centrifuge, de la zone optique à la zone limbique; procédure la plus couramment pratiquée en raison du moindre risque de pénétrer dans la zone optique. Une extension trop importante vers le centre cornéen pouvait entraîner un éblouissement significatif, un astigmatisme irrégulier, des cicatrices cornéennes et une perte de la meilleure AVC;
centripète : du limbe à la zone optique, avec le risque de dépasser dans la zone optique;
en double passage, de la zone optique au limbe, puis du limbe à la zone optique pour ajuster la longueur.

Des études antérieures ont révélé que les incisions centripètes étaient plus superficielles que les incisions centrifuges et, par conséquent, seraient moins efficaces pour le traitement de la myopie [87 , 88]. La chirurgie en deux temps permettait de bénéficier des avantages de la chirurgie centripète tout en conservant la sécurité de la procédure centrifuge (fig. 53-22

Résultats cliniques

Bores a réalisé la première KR aux États-Unis en novembre 1978 au Kresge Eye Institute. Bores et al. ont publié les premiers résultats américains en 1981 après avoir étudié 303 yeux qui avaient bénéficié d'une chirurgie par 16 incisions radiaires, et observé qu'un an après le traitement, 65 % des yeux présentaient une acuité visuelle à distance non corrigée (AVNC) supérieure ou équivalente à 20/40 [89]. Début 1981, Bores a lancé le projet Prospective Evaluation of RK (PERK), qui a examiné les performances d'un protocole de 8 incisions centrifuges, le diamètre de la zone optique étant déterminé par l'équivalent sphérique de l'erreur de réfraction. L'effet de l'âge sur les résultats n'a pas été étudié à cette époque. L'étude PERK a révélé que 17 % des patients présentaient une hypercorrection de plus de 1,0 D 5 ans après l'opération. Entre 6 mois et 10 ans après l'opération, 43 % des yeux présentaient une hypermétropie supérieure ou égale à 1,00 D, avec une augmentation annuelle de 5 %. Une progression d'environ + 0,06 D par an a également été observée entre 2 et 10 ans après la chirurgie, sans tendance à la stabilisation [86 , 90 , 91].

Cependant, divers obstacles juridiques ont empêché la communauté ophtalmologique américaine de mettre en œuvre rapidement la KR. Bien que celle-ci ait été bien accueillie, elle n'a pas gagné en popularité avant le milieu des années 1980. Toutefois, la publication des données PERK et d'autres études visant à clarifier la sécurité, l'efficacité, la prévisibilité et la stabilité de la technique de KR ont suscité un intérêt considérable. O'Dell et Wyzinski ont rapporté une série de KR bilatérales chez 27 adolescents. En moyenne, 22 mois après l'opération (3–54 mois), 64 % des yeux ont atteint l'emmétropie. Bien que la satisfaction des patients ait été élevée, cette étude a mis en évidence la survenue d'un astigmatisme induit par l'hypercorrection, la nécessité de porter une correction optique après l'opération, et des réinterventions répétées pour faire face à l'augmentation de la myopie au fur et à mesure que les patients vieillissaient. La KR a donc été déconseillée aux patients âgés de moins de 21 ans. Cependant, la KR n'avait pas de limite d'âge supérieure.

Prévention et prise en charge des complications associées à la kératotomie radiaire

Des complications sévères des KR ont été observées et sont souvent décrites comme prévisibles, mais une prise en charge précoce et rapide peut atténuer les mauvais résultats en cas de complication. Les complications peropératoires et postopératoires sont résumées dans les tableaux 53-2

Tableau 53-2

Principales complications peropératoires des kératotomies radiaires.

Erreur de marquage de l'axe visuel	Liée à une erreur de marquage du centre optique. Les incisions peuvent alors pénétrer dans la zone optique, provoquant un éblouissement, un astigmatisme irrégulier ou une diplopie monoculaire
Croisement des incisions	Les incisions cornéennes peuvent alors s'ouvrir de manière récurrente
Décentrement	Plus la zone optique est réduite, plus l'effet du décentrement est important, avec l'apparition d'un astigmatisme irrégulier
Microperforations	Initialement, l'incidence des microperforations variait de 0,006 % à 35 %. Les microperforations sont plus fréquemment situées dans la région cornéenne inférotemporale, typiquement plus fine
Incisions avec extension limbique	Les incisions peuvent s'étendre de la zone optique au limbe cornéoscléral ou aux arcades vasculaires limbiques. En raison de la vascularisation adjacente, le développement d'une néovascularisation peut provoquer une déstabilisation cornéenne avec des variations diurnes considérables et une progression du trouble de la réfraction
Perte cellulaire endothéliale	La décompensation cornéenne tardive après la procédure de Sato était un problème majeur au début de l'expérience américaine. La perte de cellules endothéliales dans les premières années suivant l'intervention variait de 3 % à 10 %. La perte de cellules endothéliales était plus importante dans les yeux présentant des microperforations que dans ceux qui n'en présentaient pas. En outre, les yeux dont les zones optiques centrales étaient comprises entre 3,0 et 3,5 mm présentaient une densité cellulaire moyenne plus faible

et 53–3

Tableau 53-3

Principales complications postopératoires des kératotomies radiaires.

Surcorrection	Généralement observée chez les patients âgés
Progression	Généralement observée en présence d'incisions avec extension limbique
Régression	Liée au phénomène de cicatrisation postopératoire
Astigmatisme induit	Lié à des incisions asymétriques ou un plan chirurgical incorrect
Nécrose cornéenne	Liée à l'ouverture des incisions
Cicatrice cornéenne	Plus fréquemment associée aux croisements d'incisions

Les halos, les fluctuations visuelles quotidiennes et la régression postopératoire immédiate sont des effets indésirables fréquents qui s'atténuent le plus souvent spontanément après une KR. Néanmoins, ces effets secondaires peuvent persister au-delà de la phase péri-opératoire chez un nombre limité de patients. L'astigmatisme irrégulier et l'induction d'aberrations d'ordre élevé sont corrélés au diamètre de la zone optique, au nombre, à la qualité et à la profondeur des incisions ainsi qu'à la présence d'incisions arquées. Des incisions plus profondes et plus nombreuses ont été corrélées à une probabilité plus élevée de halos et d'éblouissements postopératoires.

Les variations visuelles au cours de la journée pendant les premiers mois postopératoires sont très probablement associées à la cicatrisation progressive des incisions ainsi qu'à l'œdème stromal adjacent aux incisions. L'œdème cornéen augmente au cours de la nuit lorsque les paupières sont fermées, avec un aplatissement matinal de la cornée, puis celle-ci retrouve progressivement son épaisseur initiale au cours de la journée, au fur et à mesure de la déturgescence. Cela se traduit par une hypermétropisation au début de la matinée et par une atténuation des symptômes visuels dans l'après-midi. L'amplitude de la fluctuation diurne diminue chaque jour au fur et à mesure que les incisions cicatrisent; néanmoins, cet état peut parfois rester permanent chez certains patients.

Cas particulier de la chirurgie de la cataracte après kératotomie radiaire

Il est de plus en plus fréquent de voir en consultation des patients opérés de KR dans les années 1980 venir consulter pour une cataracte chirurgicale. Le défi est alors assez grand pour le calcul et le choix de l'implant intraoculaire. La technique opératoire diffère assez peu de la chirurgie traditionnelle. La présence des incisions peut entraîner des difficultés de visualisation. Il faut absolument éviter de faire croiser les incisions de la cataracte avec celles de la KR, car ces dernières peuvent se réouvrir pendant l'intervention. Les incisions restent facilement réouvrables car ce sont en fait des invaginations de l'épithélium qui comblent l'incision de KR. Le résultat réfractif est parfois aléatoire en fonction de l'amplitude de l'aplatissement lié à la KR. De forts taux d'aberrations optiques d'ordre supérieur sont à anticiper. Certaines formules de calcul sont à privilégier telles que la formule de Barrett True-K , ou l'usage du calculateur de l'American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS). Certains opérateurs préconisent l'utilisation d'implants dits « sténopéïques»; le choix d'un implant torique est assez délicat, car l'astigmatisme est parfois irrégulier (voir chapitre 47.3, « Chirurgie de la cataracte en cas de kératocône» ).

Conclusion

Il est essentiel, pour comprendre la procédure de kératotomie radiaire, de connaître le contexte théorique qui a soutenu cette technique, ses effets sur la cornée et la manière de prendre en charge ces patients qui ont désormais besoin d'une correction de leur vision, la plupart développant une cataracte qui doit être traitée, avec les particularités liées aux mesures biométriques et à la procédure chirurgicale.

Points forts

Les kératotomie radiaires (KR) sont des procédures abandonnées au profit des chirurgies lasers photoablatives depuis la fin des années 1990. Certaines myopies ont pu être efficacement et durablement corrigées; cependant, de nombreux effets secondaires et des complications parfois sévères ont été trop souvent déplorés.
Cette technique pionnière en chirurgie réfractive est à présent totalement abandonnée mais un certain nombre de patients sont à surveiller.
La biomécanique des KR induit une grande fragilité biomécanique, car les incisions ne cicatrisent jamais.
Des oscillations rapides de la courbure cornéenne ou un aplatissement excessif progressif induisent des shifts hypermétropiques et des difficultés de calculs d'implants qu'il faut savoir prendre en charge au moment de la chirurgie de la cataracte.

53.3. Effet Dellen

T. David, F. Dupessey

Définition

L'effet Dellen correspond à un amincissement cornéen périlimbique secondaire à une déshydratation focale du stroma cornéen. Ce dessèchement cornéen est lié à une élévation du tissu conjonctival adjacent qui entraîne une rupture du film lacrymal à sa base [92 , 93]. Cette élévation conjonctivale peut être spontanée (chémosis hémorragique, ptérygion, etc.) ou iatrogène (bulle de filtration, chirurgie des muscles oculomoteurs, etc.).

Diagnostic

Le diagnostic est clinique avec observation à la lampe à fente d'un amincissement cornéen ovale, à bords nets, à fond clair, parallèle au limbe et en regard d'une élévation conjonctivale (fig. 53-23

). L'épithélium cornéen peut être grisâtre, mais reste intact dans la majorité des cas. Lors du test à la fluorescéine, il n'y aura donc pas de fixation du colorant, mais plutôt une rétention par effet pooling en lien avec l'amincissement stromal sous-jacent.

Un OCT de segment antérieur peut être utile pour confirmer le diagnostic. En effet, l'OCT dans l'effet Dellen permet de mettre en évidence une altération du film lacrymal, un amincissement du stroma cornéen, mais également un amincissement de l'épithélium cornéen (fig. 53-24

) [94]. En évaluant l'épaisseur stromale résiduelle, l'OCT permet aussi d'estimer le risque de perforation à court terme.

Diagnostics différentiels

Toutes les autres causes d'amincissement cornéen limbique sont sujettes à imiter un effet Dellen. La liste suivante n'est pas exhaustive :

kératite infectieuse (bactérienne, virale, notamment herpétique, parasitaire, fongique);
kératoconjonctivite phlycténulaire sur rosacée oculaire;
ulcère de Mooren;
dégénérescence marginale de Terrien;
kératites ulcérantes périphériques ( peripheral ulcerative keratitis [PUK]) en lien avec une maladie systémique auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, granulomatose avec polyangéite, polyarthrite noueuse, polychondrite, lupus systémique, maladie de Crohn).

Ce qui distingue essentiellement l'effet Dellen de ces diverses causes d'amincissement cornéen limbique est l'absence d'infiltration du stroma cornéen, la préservation de l'épithélium cornéen et la présence d'une surélévation conjonctivale en regard.

Complications

L'épithélium cornéen peut parfois s'altérer et laisser place à un ulcère qui peut se surinfecter. En parallèle, l'amincissement du stroma cornéen peut progresser tant que la cause n'est pas traitée et peut aller jusqu'à la descemétocèle et la perforation cornéenne [95].

Cas particulier des étiologies iatrogènes

Chirurgies orbitopalpébrales

Toute chirurgie palpébrale entraînant un défaut d'apposition entre la paupière et le globe peut être source de déshydratation stromale focale et donc d'un effet Dellen [96]. Toute chirurgie orbitopalpébrale entraînant un chémosis postopératoire peut également être à l'origine d'un effet Dellen; c'est notamment le cas dans les chirurgies de décompression orbitaire par voie transconjonctivale [97].

Chirurgies du strabisme

Selon les études, l'incidence de l'effet Dellen après chirurgie de strabisme varie entre 3 % [98] et 20 % [93]. Ce risque augmenterait lors des résections, lors des chirurgies impliquant deux muscles oculomoteurs sur un même œil, lors des réopérations du muscle droit médial et lors des chirurgies de transposition [93 , 98 , 99]. Dans ces situations, il est donc conseillé de faire un contrôle postopératoire plus rapproché afin de dépister plus rapidement l'apparition d'un effet Dellen.

Chirurgies de la conjonctive

Plusieurs études parlent d'« effet Dellen scléral» dans la chirurgie de ptérygion. Il s'agit d'un abus de langage pour parler d'amincissement scléral dans les suites de la chirurgie. Ce phénomène arrive lorsque la sclère est laissée à nu dans les exérèses simples, sans autogreffe conjonctivale, ni greffe de membrane amniotique [100-101-102]. L'effet Dellen purement cornéen est plus rare dans les chirurgies de ptérygion. Il serait lié à une autogreffe conjonctivale trop épaisse ou trop œdématiée en postopératoire [103]. Il serait moins fréquent lorsqu'on réalise une rotation conjonctivale au lieu d'une autogreffe [104] ou lorsque l'autogreffe conjonctivale est collée (colle biologique) plutôt que suturée (fils de Vicryl) [105].

Chirurgies cornéennes

Un effet Dellen peut apparaître dans les suites d'une kératoprothèse de Boston. Le phénomène n'a pas lieu en périlimbique cette fois-ci, mais à la frontière entre la cornée native et la kératoprothèse. Il est lié à la rupture du film lacrymal à la base de la kératoprothèse [106]. Il s'agit d'une complication fréquente qui peut évoluer rapidement vers la perforation et être à l'origine d'un échec de la kératoprothèse. Ce risque a nettement diminué grâce à l'utilisation d'une lentille souple pansement en postopératoire qui empêche la déshydratation de la cornée native à la frontière avec la kératoprothèse [106].

Chirurgies du glaucome

Toute chirurgie filtrante avec ou sans dispositif de drainage peut être source d'effet Dellen s'il existe une bulle de filtration trop large en postopératoire [107]. Celui-ci peut aussi avoir lieu dans les valves d'Ahmed si la greffe sclérale recouvrant le tube est trop épaisse [108]. Afin de résoudre l'effet Dellen, il peut parfois être nécessaire de suturer la partie antérieure de la bulle à la sclère [109].

Chirurgie vitréorétinienne

Lors des vitrectomies sans suture 23 Gauge avec tamponnement par silicone, il existe un risque de fuite du silicone en sous-conjonctival d'environ 10 %. Les bulles de silicone sous-conjonctivales peuvent être à l'origine d'effet Dellen, notamment si elles sont à moins de 2 mm du limbe. Le traitement médical est souvent insuffisant et un retrait chirurgical de la bulle sous-conjonctivale est alors nécessaire [110].

Traitement de l'effet Dellen

Traitement de la conséquence : rupture du film lacrymal

La première étape du traitement est de restaurer le film lacrymal causant le dessèchement de la cornée. Il est donc recommandé d'appliquer fréquemment des collyres lubrifiants et de la pommade (et au besoin de réaliser un pansement occlusif en cas de menace de perforation) jusqu'à disparition de l'effet Dellen. Les lentilles souples pansement à grand diamètre peuvent également être une solution pour rétablir la bonne répartition du fil lacrymal sur toute la surface de la cornée [111].

Traitement de la cause : éliminer l'élévation conjonctivale

Si l'effet Dellen persiste malgré les substituts lacrymaux et si l'amincissement stromal progresse, il faut traiter chirurgicalement l'élévation conjonctivale en cause (voir plus haut).

Traitement des complications

S'il existe une descemétocèle ou une perforation cornéenne, le traitement chirurgical est urgent. Il existe plusieurs techniques chirurgicales à visée tectonique en fonction du type de complication [112]. L'approche est similaire à celle des traitements des perforations périphériques cornéennes. Pour rappel, il faut mentionner :

Points forts

L'effet Dellen n'est pas une pathologie primitive; c'est une complication secondaire à une irrégularité saillante de la surface oculaire induisant un dessèchement localisé chronique et excessif.
Il peut se compliquer d'ulcération, de perforation et de baisse de vision dans les cas les plus extrêmes.
Le mécanisme induisant l'effet Dellen doit être identifié et traité pour éviter les complications.

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