La chirurgie réfractive , correctrice des amétropies, est une chirurgie du fonctionnel qui, par excellence, se doit d'atteindre le bénéfice visuel attendu avec un risque de complication le plus proche possible de zéro. Si l'arsenal des procédures comprend désormais un chapitre de chirurgies intraoculaires, avec l'implantation phaque et la chirurgie du cristallin correctrice de la presbytie, c'est celui des chirurgies cornéennes qui demeure le fer de lance, puisque les lasers représentent plus des deux tiers des procédures. Nous nous intéresserons ici exclusivement au versant cornéen, l'approche intraoculaire rejoignant celui de la cataracte en termes de complications. Si l'infection est quasi anecdotique, il est important de la prévenir et, lorsqu'elle survient, de savoir tôt la dépister et la traiter de façon agressive, compte tenu du danger qu'elle fait courir de séquelles anatomiques irréductibles et de perte définitive de la vision, juste inacceptable en suite d'une chirurgie non obligatoire réalisée sur un œil sain.

Il est difficile de documenter l'incidence exacte des complications en matière de chirurgie réfractive cornéenne, car il n'existe pas d'étude prospective robuste, ni de cohorte importante évaluée. La revue de littérature ne présente qu'une sommation de cas cliniques rapportés avec les différentes techniques. Cela est sans nul doute l'illustration du caractère exceptionnel de la survenue d'une infection postopératoire, alors que nous évoquons des gestes réalisés en externe avec des soins confiés d'emblée aux patients, qui induisent une effraction de la surface oculaire, voire un ulcère intentionnel, ou font appel à une chirurgie lamellaire avec création d'une interface intrastromale, poche de capture potentielle de germes. Ajoutons que le décor de travail est parfois celui d'une salle blanche et que le geste est bilatéral [1]. En d'autres termes, nous sommes bien chanceux de ne compter que si peu d'infections postopératoires alors que les facteurs de risque sont bien présents. Mais, au total, l'incidence de l'infection est probablement aux alentours de 0,1 % [2] si l'on s'appuie sur deux revues s'étant penchées sur le suivi au long cours des anneaux intracornéens [3] et sur l'ablation excimer par PRK ( photorefractive keratectomy ) et LASIK ( laser assisted in situ keratomileusis ) [4].

Si l'on considère le principe de la technique, c'est l'ablation de surface qui peut laisser penser qu'avec l'induction d'un ulcère se réparant en 4 jours et la mise en place d'une lentille pansement destinée à soulager la douleur, le risque d'infection se trouve majoré. Cependant, les cas décrits en post-PRK n'en ont jamais fait une alerte [5]. Soulignons, par ailleurs, que l'avènement récent de l'ablation transépithéliale ( transepithelial photorefractive keratectomy [TPRK]), réalisant le retrait de l'épithélium par le laser et non plus par la main du chirurgien, n'a pas empêché la survenue d'infections rapportées avec le même profil clinique et microbiologique que celui observé avec la chirurgie classique, que cette dernière recoure au débridement épithélial mécanique ou par alcool. Enfin, l'application de mitomycine 0,02 % (agent alkylant immunosuppresseur), en prévention du haze , n'a pas conduit à une majoration de cette incidence.

La chirurgie lamellaire, représentée par le LASIK , et la chirurgie lenticulaire dont le pionnier est le SMILE® ( small incision lenticule extraction ) sont des gestes non moins invasifs, car la réalisation d'une découpe et la création d'une interface exposent à la pénétration de germes directement dans le stroma, avec dans les deux cas le danger d'assister en cas d'infection non contrôlée à une fonte nécrotique du capot cornéen.

Mais c'est surement dans le cadre de la chirurgie cornéenne additive sous la forme des segments d'anneaux intrastromaux [6], plutôt que des lenticules intracornéens ( inlays synthétiques et allogéniques en évaluation) [7], que sont rapportées les infections les plus sévères, puisque menant non rarement à la greffe à chaud. Plus que le geste lui-même, c'est le terrain d'atopie , avec sa fréquente meibomite , communément associé au kératocône, qui est désormais l'indication principale des anneaux cornéens, qui fait le lit de cette complication.

Loin d'être anecdotique dans le contexte d'une chirurgie, qui par essence conduit à la section de terminaisons nerveuses, la survenue d'une réactivation herpétique a été décrite dans deux scénarios, dont le premier est celui d'antécédents connus d'infection à virus herpes simplex (HSV-1) avec récurrence post-laser en dépit de la couverture antivirale instaurée; et ce a fortiori dans le cas d'un recours à la PTK visant à éliminer la cicatrice laissée par l'infection virale ancienne [22]. Mais, de loin, le tableau le plus fréquent est celui de la méconnaissance du portage du virus et de l'observation d'un retard à la réparation de surface, d'un ulcère rebelle et, plus rarement – mais de diagnostic plus aisé –, de l'organisation de lésions dendritiques évocatrices. Il convient alors d'introduire en renfort l'antiviral oral en dose de charge comme dans toute kératite herpétique aiguë (voir chapitre 12 ) [23].

Si l'infection compte parmi les plus exceptionnelles complications des chirurgies réfractives cornéennes, elle fait partie des plus redoutables. Elle justifie des mesures de prévention péri-opératoires ainsi qu'une vigilance accrue dans le suivi à distance, en plus de l'identification des facteurs de risque et de l'éducation du patient sur les règles de prudence et les signes d'alerte… même à long terme.