L'interrogatoire précise :

• le terrain (antécédents personnels et familiaux, traitements en cours) ;
• les caractéristiques du trouble visuel :
  • transitoire (circonstances de survenue, cinétique de l'installation brutale ou progressive, durée) ou persistant (circonstances de survenue, installation brutale ou progressive) ;
  • mono- ou binoculaire. Attention   ! Une diplopie binoculaire avec faible décalage des images peut être prise pour un flou visuel binoculaire ;
  • éléments positifs (photopsies, métamorphopsies, illusions visuelles) et/ou négatifs (scotomes) ;
  • symptômes d'accompagnement éventuels (douleurs, syncope, troubles neurologiques, etc.).

L'examen du patient comporte toujours :

• la mesure de l'acuité visuelle corrigée de loin et de près, et en interposant un trou sténopéique ;
• l'appréciation de la vision des couleurs, qui va de la recherche d'une désaturation au rouge au test de Farnworth en passant par le test d'Ishihara, selon le contexte ;
• l'examen des pupilles à la recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) en cas d'atteinte unilatérale ou asymétrique ;
• l'examen oculaire complet avec mesure de la pression intraoculaire et fond d'œil après dilatation. Une gonisocopie est réalisée en cas de doute ;
• un champ visuel automatisé. Celui-ci peut mettre en évidence une atteinte sans respect du méridien vertical, le plus souvent unilatérale, localisant l'atteinte en avant du chiasma (œil ou nerf optique), ou un déficit bilatéral respectant le méridien vertical qui témoigne d'une pathologie localisée au chiasma ou en arrière ;
• la tomographie par cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]) de la rétine et des fibres nerveuses rétiniennes ainsi que des clichés infrarouges et en autofluorescence sont d'une grande aide pour diagnostiquer les anomalies rétiniennes non vues au fond d'œil. L'analyse de l'OCT est guidée par la localisation des anomalies du champ visuel.

Cette situation implique que la fonction visuelle est revenue à l'état antérieur et, qu'en l'absence de pathologie préexistante, le champ visuel est normal . Les troubles visuels transitoires vasculaires (maladie de Horton, pathologie embolique, sténose vasculaire) demandent une prise en charge urgente : ils sont détaillés dans le chapitre 8 et la fiche n°26.

L'examen oculaire retrouve une anomalie qui explique le trouble visuel. Il peut s'agir d'une pathologie oculaire (problème réfractif, anomalie cornéenne, hypertonie oculaire, inflammation, cataracte, pathologie rétinienne), mais aussi d'une neuropathie optique œdémateuse (avec, dans ce cas, un DPAR homolatéral) uni- ou bilatérale, dont la prise en charge est détaillée dans le chapitre 4 et l'algorithme correspondant de l'application.

Dans ce cas, les deux éléments clés sont le champ visuel et l'OCT (fig. 3-1 ).

Si les données de l'examen orientent vers une atteinte de la voie visuelle à fond d'œil normal (tableau 3-1 ), l'imagerie cérébrale permet d'éliminer une compression et de préciser le diagnostic.

Les pathologies rétiniennes « occultes » –dystrophie des cônes, rétinopathie pigmentaire débutante ou sans pigment, rétinopathie autoimmune ( cancer-associated retinopathy [CAR]) ou non, occlusion transitoire de l'artère ou d'une branche de l'artère centrale de la rétine, vue à distance avec reperméabilisation (fig. 3-2 ), ou paracentral acute middle maculopathy (PAMM), choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) a minima– peuvent être de diagnostic difficile sur l'examen du fond d'œil, mais les progrès réalisés en OCT et les clichés monochromatiques ont amélioré la mise en évidence de ces pathologies.

Dans le cas où l'on suspecte une baisse visuelle non organique (champ visuel tubulaire et/ou éléments discordants), on pourra s'aider des tests décrits dans le chapitre 24 .

Enfin, signalons les pathologies dégénératives (maladie d'Alzheimer, atrophie corticale postérieure, maladie de Creutzfeldt-Jakob) qui peuvent se manifester par une baisse visuelle associée à des troubles des fonctions supérieures (dont anomalies neurovisuelles) et parfois à des hallucinations.

Lorsque le patient accuse une baisse visuelle inexpliquée et que l'examen ophtalmologique et neuro-ophtalmologique (pupilles) est strictement normal, le bilan complémentaire comprend, dans un ordre variable, une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et orbitaire et un examen électrophysiologique : électrorétinogramme (ERG) avec ERG multifocal et potentiels évoqués visuels (PEV). Dans tous les cas, l'étude des PEV est couplée à celle de l'ERG. Cependant, l'amplitude et la latence de l'onde P100 peuvent être altérées volontairement ou non par un patient qui ne se concentre pas ou qui ne fixe pas la cible, et la fixation doit être surveillée.