La prise en charge d'un trouble visuel transitoire est souvent difficile. Il est en effet exceptionnel de pouvoir examiner le patient pendant le trouble visuel. L'examen à distance de la phase aiguë étant souvent normal, le diagnostic se fait essentiellement sur l'interrogatoire. Les enjeux de la prise en charge sont importants, car le trouble visuel transitoire peut précéder une baisse visuelle permanente ou un accident vasculaire cérébral (AVC). L'ophtalmologiste est souvent le premier consulté et il joue un rôle primordial éliminant une cause purement ophtalmologique avant de commencer un bilan onéreux. En effet, de multiples affections oculaires peuvent entraîner des troubles visuels transitoires (voir tableau 8-1 ). La visualisation directe des vaisseaux rétiniens (issus de l'artère ophtalmique qui est la première branche de l'artère carotide interne) fournit des informations qui orientent le diagnostic étiologique (voir tableau 8-2 ).

Le diagnostic de trouble visuel transitoire d'origine vasculaire est parfois difficile et la suspicion d'un accident ischémique transitoire (AIT) rétinien doit conduire à pratiquer un bilan étiologique immédiat dans une unité neurovasculaire. Une démarche diagnostique rigoureuse (voir fig.8-1 à fig.8-3 ) permet le plus souvent d'évoquer le mécanisme du trouble visuel et d'envisager un bilan étiologique adapté à chacun de ces mécanismes [ 1–4 ].

Un interrogatoire détaillé et directif permet de décrire le trouble visuel afin d'en déterminer le mécanisme le plus probable. Le plus important est de différencier un trouble monoculaire transitoire d'un trouble binoculaire transitoire (fig. 8-1). Un trouble monoculaire signe une atteinte préchiasmatique de la voie visuelle (œil, rétine, nerf optique homolatéral), tandis qu'une atteinte binoculaire correspond le plus souvent à une atteinte chiasmatique ou rétrochiasmatique. Cette étape est essentielle, car les étiologies et le bilan sont très différents selon qu'il s'agit d'une atteinte monoculaire ou binoculaire ( tableaux 8-1 à 8-3 ).

En cas d'atteinte hémianopsique bilatérale, les patients ne perçoivent souvent le trouble visuel que dans l'œil dont l'hémichamp temporal a été touché. Il est donc important de leur demander s'ils ont fermé un œil puis l'autre pour savoir si un œil ou deux yeux étaient atteints. Seule une réponse claire oriente d'emblée vers une atteinte monoculaire ou binoculaire certaine. Dans le cas contraire, deux autres questions sont très utiles pour déterminer si l'atteinte était binoculaire. La première est celle du respect du méridien vertical, la seconde est celle d'une difficulté de la lecture. Les troubles binoculaires chiasmatiques et rétrochiasmatiques respectent le méridien vertical, et le patient décrit souvent une coupure verticale de la vision. Les atteintes rétrochiasmatiques entraînent souvent une difficulté à la lecture, alors qu'une atteinte strictement monoculaire ne la gêne en général pas. Parfois, le trouble visuel transitoire résulte d'un épisode de diplopie binoculaire durant lequel les deux images sont superposées ou décalées. Le patient décrit alors souvent une vision floue plutôt qu'une vraie diplopie. Lorsque le patient ferme un œil puis l'autre, le flou visuel disparaît quel que soit l'œil caché et réapparaît en vision binoculaire.

Enfin, la présence d'autres symptômes et signes associés aide parfois à déterminer le mécanisme du trouble visuel (fig. 8-2 ; voir aussi fig. 8-3).

La durée du trouble visuel est souvent utile. Les troubles visuels de moins d'une seconde sont souvent en rapport avec une anomalie de la papille (œdème papillaire de stase ou drusen de la tête du nerf optique). Ils sont qualifiés d'éclipses visuelles qui surviennent typiquement de façon répétée, notamment lors des changements de position. Les épisodes de cécité monoculaire transitoire liés à une cause embolique artérielle rétinienne (AIT rétinien) ou à un spasme artériel sont plus longs et durent typiquement entre 1 et 5 minutes. Une baisse visuelle durant plus de 20 à 30 minutes à plusieurs heures n'est le plus souvent pas d'origine embolique et évoque plutôt une congestion veineuse ou une hypoperfusion oculaire.

La sévérité de la perte visuelle est également utile. Les troubles réfractifs, du film lacrymal et du segment antérieur provoquent une vision floue, mais jamais de cécité complète. Un flou visuel associé à la sensation de corps étrangers qui disparaît lorsque le patient se frotte les yeux évoque une anomalie du film lacrymal et/ou un syndrome sec oculaire. Une perte complète de la vision dans un œil suggère en revanche une cause vasculaire, probablement artérielle (AIT rétinien).

Les signes visuels positifs lors d'une atteinte monoculaire traduisent en général une ischémie rétinienne ou choroïdienne incomplète, mais sont non spécifiques. Ils sont plus fréquents en cas d'hypoperfusion que lors d'un embole rétinien, mais ils sont également décrits en cas de congestion veineuse et lors d'une occlusion carotidienne brutale comme dans les dissections.

La vision binoculaire d'un scotome scintillant suggère une aura visuelle migraineuse. Le trouble visuel transitoire est souvent décrit comme un scotome entouré d'une ligne en zigzag scintillante. Il s'étend progressivement dans un hémichamp visuel et peut s'étendre à la totalité du champ visuel des deux yeux. L'aura est souvent (mais pas toujours) suivie d'une céphalée migraineuse.

Les symptômes et signes parfois associés au trouble visuel sont également utiles. L'association avec des céphalées, une douleur du cuir chevelu, une claudication de la mâchoire, une diplopie transitoire, des douleurs scapulaires, une altération de l'état général est particulièrement évocatrice d'une maladie de Horton chez les patients de plus de 50 ans. Un trouble visuel associé à une douleur oculaire ou supra-orbitaire, voire la perception de halos autour des lumières peut évoquer une hypertonie oculaire par fermeture intermittente de l'angle iridocornéen. La survenue du trouble visuel après un effort physique suggère un glaucome par dispersion pigmentaire ou un phénomène d'Uhthoff. L'association avec des céphalées ou une douleur faciale évoque une dissection carotidienne, notamment s'il existe un syndrome de Claude Bernard-Horner ipsilatéral. Un trouble visuel unilatéral qui apparaît lorsque le patient regarde dans une direction révèle parfois une masse orbitaire [1].

Un examen oculaire soigneux doit être réalisé avant les examens complémentaires ou une évaluation neurologique, afin d'éliminer des causes purement ophtalmologiques au trouble visuel transitoire. Il permet parfois de déterminer la cause du trouble visuel transitoire d'origine vasculaire en cas d'anomalie au fond d'œil. Il est réalisé en urgence afin de ne pas retarder le bilan vasculaire [ 1, 2, 4 ].

L' examen du segment antérieur inspecte le film lacrymal et recherche un syndrome sec qui est une cause très fréquente de trouble visuel transitoire. L'examen de la cornée recherche un kératocône ou une dystrophie cornéenne. La présence d'un faisceau de Krukenberg associé à une dépigmentation irienne évoque un syndrome de dispersion pigmentaire chez un sujet jeune et myope se plaignant de troubles visuels transitoires à l'effort. Un hyphéma explique parfois des troubles visuels monoculaires transitoires. Enfin, la gonioscopie élimine un glaucome par fermeture intermittente de l'angle, un iris plateau ou un syndrome de dispersion pigmentaire.

L' examen des pupilles recherche un phénomène de désafférentation pupillaire (déficit pupillaire afférent relatif [DPAR]) qui évoque une neuropathie optique ou un syndrome de Claude Bernard-Horner suggérant une dissection carotidienne homolatérale.

L' examen du fond d'œil est fondamental, notamment lorsqu'une cause vasculaire est suspectée. L'élimination d'un œdème papillaire ou de drusen de la tête du nerf optique responsables d'éclipses visuelles est facile. L'examen de la rétine après dilatation recherche un embole rétinien, des signes d'ischémie rétinienne (nodules cotonneux, hémorragies, œdème rétinien) ou des signes de stase veineuse (dilatation asymétrique des veines rétiniennes, tortuosité veineuse, hémorragies, exsudats).

Le diagnostic de spasme de l'artère centrale de la rétine n'est certain que lorsque le spasme artériel est directement visualisé ; c'est le plus souvent un diagnostic d'élimination après un bilan neurovasculaire détaillé normal chez un patient jeune ayant des épisodes répétés sans séquelles visuelles.

L' examen orbitaire et des mouvements oculaires peuvent montrer une exophtalmie lorsque le trouble visuel apparaît lors des mouvements du globe oculaire, évoquant une masse orbitaire. L'association de troubles visuels monoculaires transitoires avec une diplopie chez une personne de plus de 50 ans doit faire évoquer la maladie de Horton.

Des examens complémentaires ophtalmologiques sont également utiles lorsque le mécanisme de la baisse visuelle transitoire n'est pas clair. Un examen du champ visuel par périmétrie automatique montre parfois une hémianopsie latérale homonyme subtile non reconnue par le patient. L'angiographie rétinienne à la fluorescéine (avec les temps précoces sur l'œil concerné) est utile lorsqu'un mécanisme vasculaire est suspecté. L'identification d'une hypoperfusion choroïdienne suggère une maladie de Horton, un retard de remplissage veineux évoque une préocclusion de la veine centrale de la rétine, tandis qu'un retard artériel suggère une hypoperfusion oculaire ; l'angiographie montre parfois des petits emboles artériels ou des occlusions des branches artérielles rétiniennes distales, parfois difficiles à déceler lors de l'examen du fond d'œil.

Les troubles visuels transitoires dont le mécanisme est vasculaire peuvent révéler l'artérite gigantocellulaire ou précéder un AVC et justifient donc une évaluation en urgence (fig. 8-2 et 8-3). Au terme de l'interrogatoire et de l'examen oculaire, un mécanisme possible du trouble visuel transitoire peut être évoqué dans la majorité des cas. Lorsqu'un mécanisme vasculaire est évoqué, un bilan urgent est nécessaire en milieu spécialisé.

Le diagnostic présumé d'AIT rétinien indique un risque potentiel important de baisse visuelle permanente, d'AVC ou cardiaque qui est maximal dans les jours suivant la baisse visuelle. Il est donc essentiel d'envoyer ces patients directement dans un service d'urgence associé à une unité neurovasculaire afin de faciliter le bilan, le traitement de la cause et l'initiation d'une prévention vasculaire [ 2–6 ]. Il y a de multiples centres spécialisés en France et il est recommandé aux ophtalmologistes de prendre contact à l'avance avec le centre le plus proche afin d'établir une filière permettant l'accès aux soins rapide¹ . Il est préférable de ne pas évaluer ces patients en externe afin de ne pas retarder la prise en charge par les spécialistes.