Même dans des conditions de stabilisation totale de la tête, il est observé un certain nombre de mouvements oculaires miniatures produits involontairement lors de la fixation oculaire. Ces micromouvements sont qualifiés de bruit oculomoteur et comportent un tremblement de haute fréquence et de faible amplitude, des phénomènes de dérive lente et des microsaccades de moins de 0,1 ° (pour revue [4]). Ces mouvements sont de trop faible vitesse et de trop faible amplitude pour interférer avec la vision. De manière intéressante, ces mouvements ne sont pas non plus perçus, témoignant d'une capacité de notre système visuel à ignorer cette instabilité visuelle. La dérive de l'œil est accentuée dans l'obscurité, suggérant un mécanisme de contrôle inhibiteur par la vision. Le rôle principal que l'on attribue au système de fixation oculaire est de réduire les dérives lentes et le tremblement, probablement par un système de rétrocontrôle visuel détectant le mouvement de l'image sur la rétine, en grande partie commun avec le système de poursuite oculaire. Le système de fixation oculaire comporte cependant en plus un mécanisme central qui contrôle l'importance du bruit oculomoteur, indépendamment des conséquences visuelles de ce bruit. Le cervelet aurait un rôle majeur dans le contrôle inhibiteur de l'émission de ce bruit oculomoteur. L'inhibition de microsaccades au cours de la fixation oculaire pourrait dépendre non seulement du contrôle inhibiteur cérébelleux mais également du cortex frontal et des noyaux gris centraux. Un déficit de ce système de fixation génère les nystagmus et dérives observés dans le cadre de la cécité (ne s'accompagnant pas d'oscillopsie), certains nystagmus pendulaires acquis, et les intrusions ou oscillations saccadiques .

Les globes oculaires sont maintenus dans l'orbite par les muscles oculomoteurs et les tissus graisseux orbitaires, réalisant une résistance visco-élastique qui tend à maintenir l'œil en position primaire. Lors d'un mouvement amenant l'œil en position excentrée dans l'orbite, l'innervation des neurones oculomoteurs doit s'adapter à ces caractéristiques physiques, de manière à vaincre la résistance des tissus orbitaires au cours du mouvement et ensuite au cours du maintien en position excentrée. La commande oculomotrice comporte ainsi une décharge en salve de potentiels d'action (commande de vitesse) des neurones oculomoteurs pour assurer une contraction phasique des muscles oculomoteurs permettant le mouvement oculaire (fig. 23-3 ). Cette commande est suivie d'une décharge neuronale durable (commande de position) pour assurer une contraction tonique et le maintien de la position. La commande de position est assurée par des neurones intégrant au sens mathématique du terme la commande de vitesse en commande de position : on parle d'intégrateur neuronal. Les structures nerveuses impliquées dans cet intégrateur neuronal sont dispersées dans le tronc cérébral et le cervelet : elles impliqueraient plus particulièrement le noyau prepositus hypoglossi au niveau du bulbe pour les mouvements oculaires horizontaux et le noyau interstitiel de Cajal au niveau mésencéphalique pour les mouvements oculaires verticaux. Diverses données suggèrent enfin que cet intégrateur est imparfait et nécessite un rétrocontrôle cérébelleux de son gain par le cervelet vestibulaire (flocculus et nodulus).

Un dysfonctionnement du réseau d'intégration neuronale résultant d'un gain insuffisant est à l'origine du nystagmus des regards excentrés. Par ailleurs, un gain trop élevé peut résulter en une instabilité dans cette boucle de contrôle feedforward et induire une oscillation se manifestant par un nystagmus pendulaire . C'est une des explications du nystagmus pendulaire observé dans la sclérose en plaques (SEP).

Lors de nos déplacements, plusieurs systèmes oculomoteurs sont actifs pour maintenir fixe notre regard dans l'espace. C'est la condition sine qua non du maintien d'une acuité visuelle optimale. Ces systèmes ont été développés dans le chapitre 15 . Certains mouvements de stabilisation sont déclenchés visuellement, par le biais d'un système détectant un glissement d'image sur la rétine : la poursuite oculaire et le nystagmus optocinétique. Leur dysfonctionnement participe à certains nystagmus et certaines dérives observés dans le cadre de la cécité (sans oscillopsie) et certains nystagmus pendulaires ou à ressort acquis. D'autres mouvements oculaires sont déclenchés par la stimulation des cellules neurosensorielles du labyrinthe vestibulaire. Il s'agit du réflexe vestibulo-oculaire (RVO). Un dysfonctionnement du système vestibulaire peut donc conduire à deux types de mouvements oculaires anormaux. Le premier est un nystagmus spontané à ressort, qui peut être d'origine périphérique ou centrale. Le deuxième est un déficit du RVO, conduisant à une mauvaise stabilisation du regard pendant les mouvements ou vibrations de la tête. C'est ce qui est observé dans les déficits vestibulaires périphériques unilatéraux ou plus souvent bilatéraux, au cours desquels les patients décrivent une oscillopsie pendant leurs déplacements, notamment à la marche. La plainte visuelle peut être au premier plan. Elle est souvent trompeuse chez un patient qui peut ne pas avoir eu de vertiges et de nystagmus spontané lors d'une atteinte bilatérale et pas d'ataxie importante. Le diagnostic est facilité par la « positivité » du head impulse test , qui confirme le déficit vestibulaire.

Une instabilité oculaire peut également être le témoin d'un phénomène d'hyperexcitabilité neuronale périphérique comme dans le cas de la myokimie de l'oblique supérieur. Elle peut également témoigner d'un trouble profond du contrôle central de la motricité oculaire, comme pour les bobbings et dippings observés dans les troubles de la vigilance et les comas.

Un nystagmus vestibulaire pathologique peut être lié à une atteinte périphérique de l'organe ou du nerf vestibulaire, ou à une atteinte centrale touchant les voies vestibulo-oculaires du tronc cérébral et/ou du cervelet.

Le maintien du regard excentré utilise un réseau neuronal faisant intervenir le cervelet et le tronc cérébral appelé intégrateur de position (fig. 23-3). Lorsque celui-ci est défaillant, le maintien du regard excentré est défectueux, l'œil dérivant vers la position primaire et des phases rapides le ramenant en position excentrée. Il se manifeste donc par un nystagmus battant dans la direction du regard, à droite dans le regard droit, à gauche dans le regard gauche, en haut dans le regard en haut, et plus exceptionnellement en bas dans le regard en bas du fait de la faible excentration possible vers le bas ( vidéo 23-7). Après maintien du regard en position excentrée, le retour du regard vers le centre peut entraîner quelques secousses d'un nystagmus qui bat du côté opposé, appelé nystagmus à rebond. Il peut être purement vertical dans le regard en haut et doit être différencié du nystagmus battant vers le haut en position primaire du regard. Il doit être différentié du nystagmus physiologique observé dans les regards extrêmes, dépendant de l'état de fatigue, de la position et de la durée de l'excentration.

Vidéo 23-7Nystagmus du regard excentré ou gaze-evoked nystagmus (GEN).

Le nystagmus du regard excentré n'a pas une valeur topographique précise, puisqu'il peut être observé comme conséquence d'une imprégnation alcoolique ou médicamenteuse, notamment avec l'ensemble de la gamme des psychotropes. Dans les pathologies neurologiques, il est rarement isolé et est observé lors de lésions structurelles ou métaboliques du cervelet vestibulaire et/ou de ses connexions avec certains noyaux du tronc cérébral [9]. Le nystagmus du regard excentré est surtout intéressant quand il est associé à un syndrome vestibulaire aigu puisqu'il oriente vers une étiologie centrale (plus souvent vasculaire). Dans ce cas, il doit être différencié du nystagmus vestibulaire périphérique qui peut battre uniquement du côté de l'excentration du regard mais qui ne s'inverse pas dans le regard controlatéral. Un nystagmus purement vertical dans le regard en haut est le plus souvent en lien avec une atteinte bilatérale du faisceau longitudinal médian en association avec une double ophtalmoplégie internucléaire.

Un nystagmus pendulaire réalise une oscillation oculaire régulière constituée de phases lentes. Il répond à trois mécanismes distincts principaux : la déprivation visuelle, la SEP et le tremblement oculopalatin. Le diagnostic différentiel principal est le nystagmus pendulaire congénital qui n'induit peu ou pas d'oscillopsie. Le nystagmus pendulaire acquis est plus souvent vertical et torsionnel, aboutissant parfois à une figure elliptique. Ces oscillations peuvent être disconjuguées, disjonctives et occasionnellement monoculaires. Les nystagmus par déprivation visuelle ne sont pas abordés dans ce chapitre, compte tenu de l'absence d'oscillopsie.

La fixation est interrompue par des saccades involontaires conjuguées de plus grande amplitude que les microsaccades (> 0,5 °). Ces saccades anormales sont appelées intrusions saccadiques du fait de leur occurrence sporadique, mais quand leur occurrence est continue, la terminologie est celle d'oscillations saccadiques. La classification des intrusions et oscillations saccadiques repose sur la présence ou l'absence d'un intervalle intersaccadique qui permet de distinguer notamment les ondes carrées et les oscillations macrosaccadiques d'une part et le flutter et opsoclonus d'autre part [1].

La myokimie de l'oblique supérieur est un trouble oculomoteur rare caractérisé par des oscillopsies monoculaires liées à un tremblement paroxystique d'un œil ( vidéo 23-13). Ce mouvement oculaire anormal est de diagnostic difficile, le tremblement oculaire étant intermittent et de faible amplitude. Le diagnostic est souvent évoqué à l'interrogatoire. Les mouvements anormaux de l'œil sont liés à une contraction intermittente du muscle oblique supérieur. Son intérêt sémiologique est qu'il résulte d'un syndrome neurogène du nerf trochléaire (IV), le plus souvent dans le cadre d'un conflit vasculonerveux [14]. Il est important d'éliminer toute autre cause compressive et de le différencier des rares nystagmus monoculaires.

Vidéo 23-13Myokimie de l'oblique supérieur.

Lorsqu'un patient consulte pour une sémiologie vestibulaire, la recherche et l'examen du nystagmus vestibulaire sont essentiels pour étayer l'hypothèse d'un syndrome vestibulaire périphérique ou central (fig. 23-11 ). Un nystagmus vestibulaire périphérique est toujours accompagné de vertiges et de troubles posturaux, témoignant d'un syndrome vestibulaire harmonieux. Il est toujours à ressort, conjugué sur les deux yeux et atténué par la fixation oculaire.

Si le patient consulte pour une oscillopsie et l'examen clinique met en évidence un nystagmus horizontal à ressort, il est indispensable d'évaluer la direction de battement du nystagmus en position primaire et dans les regards excentrés.

Il faut distinguer les nystagmus verticaux par le sens du battement (fig. 23-13 ).

L'élément clinique le plus important dans la distinction des nystagmus pendulaires acquis est la régularité et la fréquence du nystagmus. En dehors de la cécité, il répond à deux étiologies principales : la SEP et le TOP [10]. Le diagnostic différentiel principal est le nystagmus pendulaire congénital.

La classification des intrusions et oscillations saccadiques repose sur la présence ou l'absence d'un intervalle intersaccadique qui permet de distinguer notamment les ondes carrées et les oscillations macrosaccadiques d'une part et le flutter et l'opsoclonus d'autre part [1].

Une oscillopsie paroxystique monoculaire est pathognomonique d'une myokimie de l'oblique supérieur (fig. 23-14 ). Les autres étiologies des mouvements oculaires anormaux monoculaires sont répertoriées dans la figure 23-14.

Le nystagmus battant vers le bas est relativement fréquent et le plus souvent invalidant pour la lecture car accentué en bas et en convergence. Principalement deux traitements peuvent présenter un intérêt thérapeutique : le clonazépam et la 4-amino-pyridine.

L'efficacité du clonazépam sur le nystagmus a été proposée dans deux études de 1986 et 2001, ouvertes non contrôlées sur respectivement 5 et 10 patients. Il s'agit d'une benzodiazépine dont les effets secondaires sur la vigilance et l'insuffisance respiratoire ont conduit à une prescription contrôlée. Néanmoins, cette molécule reste intéressante si la 4-amino-pyridine est inefficace.

L'effet de la 3-4-diamino-pyridine ou plus récemment de la 4-amino-pyridine sur les nystagmus verticaux battant vers le bas a été démontré dans trois essais randomisés, contrôlés et croisés et un essai ouvert, sur des populations de 15 à 27 patients. Elle est efficace sur l'intensité du nystagmus, mais son effet sur la vision n'a été évalué que dans l'étude la plus récente [17]. Cet effet est d'autant plus intéressant chez des patients avec une atrophie cérébelleuse progressive et peut s'associer à une amélioration du score d'ataxie [17]. La molécule agit en bloquant les canaux potassiques et de fait serait capable d'activer la fonction neuronale notamment des cellules de Purkinje. La 4-amino-pyridine est le traitement le plus adapté en raison d'un meilleur passage de la barrière hémato-encéphalique. Ce traitement doit être prescrit après un contrôle de l'électrocardiogramme en raison du risque d'un allongement du QTc. Les autres effets secondaires du traitement sont un risque épileptogène et le risque d'augmenter les douleurs neurogènes (par exemple, névralgie trigéminale). Dans l'indication du traitement du nystagmus, la 4-amino-pyridine est à prescription hospitalière.

Le baclofène pourrait également être intéressant comme traitement du nystagmus battant vers le bas, mais il n'a été étudié que dans une étude ouverte de 1991, sur moins de 5 patients.

Il paraît légitime pour les nystagmus verticaux symptomatiques battant vers le bas de débuter par la 4-aminopyridine, puis en cas d'inefficacité, d'essayer le clonazépam. La tolérance est meilleure pour la 4-amino-pyridine, et celle-ci paraît plus intéressante dans les formes associées à une ataxie cérébelleuse progressive. L'efficacité moyenne est une réduction de 50 % de la vitesse de la phase lente du nystagmus.

Aucune étude contrôlée n'a été réalisée pour le traitement du nystagmus vertical battant en haut, mais sur la base de cas cliniques, le baclofène, la 4-amino-pyridine et la mémantine pourraient être intéressants.

Ce nystagmus est spécifiquement amélioré par le baclofène même dans les formes congénitales de ce nystagmus. L'efficacité du baclofène a été rapportée sur une étude de deux cas, publiée en 1980, mais n'est pas à démontrer. La plupart des patients répondent au traitement par une abolition complète du nystagmus. En cas d'échappement thérapeutique, sur la base de cas cliniques, la mémantine peut être utile en association avec le baclofène ou l'amantadine [18,19].

Le nystagmus pendulaire est observé majoritairement dans la SEP et dans le cadre du syndrome du TOP symptomatique. Deux molécules ont fait l'objet depuis 1997 de quatre études contrôlées, et deux non contrôlées dans ces deux affections. Il s'agit de la gabapentine et de la mémantine. La gabapentine est un agoniste GABA-B ( gamma-aminobutyric acid B ) et bloqueur de canaux potassiques, ayant comme principale indication le traitement des douleurs neurogènes. La mémantine est un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate et a comme principale indication la maladie d'Alzheimer. Ces deux molécules ont été testées en essai contrôlé croisé dans trois de ces études incluant 6 à 16 patients. La dernière étude, réalisée par notre équipe sur 16 patients, a l'intérêt d'avoir évalué de manière précise le retentissement sur l'acuité visuelle de loin et de près, sur l'oscillopsie et sur une échelle de qualité de vie visuelle [20].

En termes d'efficacité, la mémantine peut chez certains patients abolir le nystagmus, ce qui n'a jamais été rapporté avec la gabapentine. En moyenne, il existe une amélioration de 30 % de la vitesse du nystagmus et la récupération d'une ligne d'acuité visuelle. Le bénéfice paraît plus évident dans la SEP que dans le TOP. Nous avons également montré le bénéfice des deux traitements sur l'oscillopsie, mais pas sur les échelles de qualité de vie visuelle. La tolérance de la gabapentine est meilleure que la mémantine, cette dernière pouvant induire des troubles de vigilance et des « états de rêve éveillé » notamment chez les patients avec une SEP.

Sur la base de cas cliniques, le clonazépam ou le cannabis pourraient avoir une efficacité chez certains patients. La gabapentine reste donc le traitement de choix de première intention pour le traitement des nystagmus pendulaires et notamment dans la SEP (fig. 23-15 ), suivi de la mémantine.

Quelques études de cas suggèrent l'efficacité partielle de l'alcool, du baclofène, du clonazépam ou de la gabapentine.

Quelques études de cas suggèrent que les intrusions saccadiques peuvent être améliorées par les agonistes GABA-A, le propranolol, les benzodiazépines dont le clonazépam. La mémantine à la dose de 20 mg par jour semble être particulièrement efficace chez les patients atteints d'ataxie spinocérébelleuse héréditaire [21].

La carbamazépine est le médicament recommandé pour ce genre d'affection, suivie de la gabapentine [22]. Une ancienne étude de cas préconise le propranolol par voie générale ou en traitement topique.