La mydriase de la paralysie du III est aréactive à la lumière et ne réagit pas à l'accommodation-convergence à la phase aiguë.

Dans les espaces arachnoïdiens, les fibres à destinée pupillaire sont en périphérie du nerf, ce qui les rend vulnérables en cas de compression. La paralysie du III d'origine compressive, en particulier anévrismale, intéresse la pupille dans 64 à 95% des cas. Cependant, l'atteinte ischémique du III, chez le patient diabétique mal équilibré polyvasculaire et dans la maladie de Horton, est responsable d'une mydriase dans 14 à 38% des cas, avec une anisocorie en règle modérée. L'atteinte pupillaire n'est donc pas un argument formel pour affirmer ou exclure un mécanisme compressif et, devant une mydriase aréactive, il faut rechercher des signes frustes d'atteinte du III [5,6]. En cas d'atteinte chronique, on peut retrouver un certain nombre d'anomalies pupillaires qu'on a cru spécifiques de la pupille d'Adie: hypersensibilité à la pilocarpine diluée, mouvements vermiformes de la marge pupillaire et conservation du myosis à l'accommodation-convergence alors que le RPM est aboli. C'est donc davantage l'association à un déficit oculomoteur et/ou à un ptosis qui guide l'observateur vers une atteinte du III. La mydriase isolée, sans aucun déficit oculomoteur ni ptosis n'est quasiment jamais une paralysie du III d'origine compressive, mais en cas de survenue récente, il faut revoir rapidement le patient pour confirmer que la mydriase reste isolée.

Il s'agit d'une atteinte intéressant le ganglion ciliaire et/ou les nerfs ciliaires courts. Les symptômes initiaux comportent une mydriase non réactive à la lumière et à l'accommodation-convergence, et une cycloplégie avec gêne en vision de près. Bien qu'à ce stade, le diagnostic différentiel avec une atteinte pharmacologique soit difficile, dans la pupille d'Adie, il persiste presque toujours quelques zones innervées réagissant à la lumière que l'on peut observer grâce à un examen attentif à la lampe à fente, ce qui n'est pas le cas lors d'une atteinte pharmacologique. À ce stade, la pupille d'Adie se contracte toujours avec de la pilocarpine soit diluée à 0,1% après quelques jours, soit à 1% si l'atteinte est trop récente pour que l'hypersensibilité de dénervation apparaisse (fig. 22-3  ; voir fiche n°32). La mydriase pharmacologique ne réagit ni à l'un, ni à l'autre. Après quelques semaines, les fibres parasympathiques commencent à régénérer et l'accommodation récupère le plus souvent. La réinnervation du muscle sphincter de l'iris est souvent incomplète, ce qui donne à la pupille une forme irrégulière, certaines portions de la marge pupillaire sont alors animées de mouvements spontanés qualifiés de vermiformes. Enfin, certaines fibres destinées à l'accommodation se connectent de manière aberrante au muscle sphincter de l'iris, à l'origine d'un myosis à la convergence. Lors d'un effort d'accommodation-convergence soutenu, le myosis du côté de la pupille pathologique est alors plus lent, mais son amplitude peut dépasser celle du côté sain, la pupille pathologique devenant alors la plus petite. Lorsque l'effort de convergence est levé, la pupille d'Adie se dilate plus lentement, d'où son nom de pupille tonique [7]. Ces signes de réinnervation ne sont pas spécifiques et ont été décrits en cas de paralysie du III. Après de nombreuses années, la pupille d'Adie peut évoluer vers un myosis à l'état basal: c'est la pupille d'Adie vieillie. Le taux de bilatéralisation de l'affection est de l'ordre de 4% par an. Les causes de pupille tonique sont multiples. Parmi les étiologies d'atteinte unilatérale, on retrouve les traumatismes, la chirurgie oculaire, la photocoagulation panrétinienne, la trabéculoplastie au laser argon, la cryothérapie, la migraine et, exceptionnellement, les tumeurs et la chirurgie orbitaires. De nombreuses infections (zona, varicelle, rougeole, diphtérie, syphilis, maladie de Lyme, scarlatine, diphtérie, hépatites virales) ainsi que certaines maladies de système (telles que la polyarthrite rhumatoïde, la périartérite noueuse, la maladie de Horton) ont été incriminées. Le plus souvent cependant, cette affection survient de manière idiopathique chez la femme entre 20 et 50 ans. L'association à une aréflexie tendineuse est appelée syndrome d'Adie( Holmes-Adie syndrome dans la littérature anglophone). L'évaluation d'un patient avec une pupille tonique dépend de l'existence de symptômes et/ou signes associés et du terrain (antécédents de traumatisme, diabète, infection) ; elle peut comporter une numération formule sanguine (NFS), la vitesse de sédimentation (VS) et la C-reactive protein (CRP), une mesure de la glycémie, voire de l'hémoglobine glyquée, une sérologie syphilitique, voire une imagerie orbitaire, etc. Cependant, en cas de tableau typique avec confirmation pharmacologique chez une femme entre 20 et 50 ans sans antécédents, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire [8].

La mydriase pharmacologique est en règle large, aréactive et, à la différence de la pupille d'Adie et de la mydriase associée à un III, elle reste inchangée après instillation de pilocarpine diluée et à pleine dose (1 ou 2%). Les agents en cause (collyres, patchs, aérosols, comprimés, plantes, etc.) sont énumérés dans le tableau 22-1[9].

Les causes oculaires sont nombreuses ; leur diagnostic, suspecté sur le contexte, est fait lors de l'examen à la lampe à fente ; citons :

• la mydriase traumatique ;
• le glaucome par fermeture de l'angle ;
• les synéchies postérieures postuvéite ;
• les séquelles de chirurgie ;
• l'ischémie du segment antérieur, rare, qui comporte une mydriase totale ou partielle dans les secteurs d'hypoperfusion irienne et parfois une douleur, une inflammation du segment antérieur (effet Tyndall, flare , dépôts sur la capsule antérieure du cristallin), un œdème de cornée, avec ou sans kératopathie en bandelettes, un ulcère de cornée. Le contexte est soit celui d'yeux multi-opérés, en particulier sur un terrain cardiovasculaire fragile, soit celui de sténose très serrée (> 90 % en règle générale) de la carotide interne ou de l'artère ophtalmique réalisant un tableau d'hypoperfusion oculaire plus global incluant une rétinopathie de stase.

La mydriase est liée à une hyperexcitation du système sympathique ; elle peut être transitoire ou permanente, voire précéder un CBH, et la réactivité à la lumière et à l'accommodation-convergence semble normale. Il peut s'y associer un élargissement de la fente palpébrale par rétraction des paupières et une hyperhydrose au niveau de la face. Le bilan, identique à celui d'un CBH, doit explorer le trajet du sympathique [10].

Ce syndrome traduit une atteinte du sympathique sur une partie quelconque de son trajet. On observe un myosis, un discret ptosis et une anhydrose de la face homolatérale variable [11].

L'anisocorie est en général discrète, de l'ordre de 1 mm ou moins, majorée dans l'obscurité (fig. 22-4 ).

Le myosis s'accompagne d'une lenteur à la décontraction pupillaire lors du passage d'un fort éclairage à un très faible éclairage avec majoration de l'anisocorie pendant les 5 secondes suivant l'instauration de l'obscurité. Ce signe est hautement spécifique d'un CBH, mais son absence n'élimine pas le diagnostic.

Le ptosis survient par atteinte du muscle de Müller et peut être discret ou même absent chez le sujet jeune (de l'ordre de 1 à 3 mm). Il est parfois important chez le sujet âgé lorsqu'il existe un ptosis aponévrotique sous-jacent, mais cela ne doit pas être un élément déterminant, si ce n'est qu'un CBH n'est jamais responsable d'un ptosis complet. Il existe également une atteinte des rétracteurs de la paupière inférieure, qui peut apparaître légèrement plus haute et l'on parle de «ptosis inverse ». Le rétrécissement de la fente palpébrale ainsi observé donne une impression d'énophtalmie, sans énophtalmie vraie.

L'anhydrose concerne l'intégralité de l'hémiface homolatérale en cas d'atteinte préganglionnaire (premier et deuxième neurones). En cas d'atteinte postganglionnaire, seules les fibres destinées au front et au nez sont concernées, rendant le diagnostic plus difficilement observable. L'atteinte est mise en évidence après un effort physique, à la chaleur, ou encore chez les nourrissons au moment des pleurs.

L'hétérochromie irienne est un signe de CBH congénital ou survenu très précocement au cours de la vie ; la mise en place de la pigmentation irienne est altérée par l'absence d'innervation sympathique, et il en résulte un iris plus clair du côté du CBH.

Dans tous les cas où l'atteinte clinique est équivoque, il est utile de pratiquer un test à l'apraclonidine ou à la cocaïne qui confirmera ou infirmera le diagnostic (voir fiche n° 32)[12]. Le collyre à l'hydroxyamphétamine n'étant pas disponible en France, il n'y a pas de possibilité de localiser l'atteinte sur la chaîne sympathique par un test au collyre.

Le syndrome d'Harlequin désigne une asymétrie de la coloration cutanée de la face, plus ou moins du cou et plus ou moins du thorax, par atteinte de la vasomotricité de la peau. Tout comme les anomalies de la sudation, elles sont plus facilement mises en évidence après un effort physique ou au moment des pleurs chez le nourrisson. La régulation de la vasomotricité cutanée est sous la dépendance d'une part de fibres sympathiques distinctes des fibres à destinée sudorale et pupillomotrice, mais qui suivent le même trajet, d'autre part du système parasympathique. Le syndrome d'Harlequin peut survenir de manière isolée, associé le plus souvent à un CBH mais aussi à une atteinte parasympathique, homolatérale.

L' approche anatomique du syndrome de Claude Bernard-Horner est la suivante (tableau 22-2 ) :

• Premier neurone   : l'atteinte du premier neurone, entre l'hypothalamus et le centre de Budge dans la moelle épinière, s'accompagne en général d'autres signes au premier plan du tableau (par exemple, syndrome de Wallenberg). L'association d'un CBH et d'une paralysie du IV controlatérale signe une lésion mésencéphalique au niveau du noyau du IV ou de son trajet fasciculaire.
• Deuxième neurone   : à sa sortie de la moelle épinière, une partie des fibres est en rapport avec le dôme pleural et peut être atteinte par les cancers pulmonaires, lors des complications des pneumothorax et des drains pleuraux. Le passage de ces fibres sous les vaisseaux sous-claviers les rend vulnérables lors de cathétérismes centraux dans la veine sous-clavière. Les fibres ont alors un trajet cervical pour rejoindre le ganglion cervical supérieur, où elles peuvent être atteintes lors de procédures chirurgicales (pontages coronariens, sympathectomie pour hypersudation palmaire).
• Troisième neurone   : les fibres sympathiques suivent d'abord le trajet de l'artère carotide primitive puis de la carotide interne ; elles peuvent être lésées à ce niveau par les tentatives de cathétérisme de la veine jugulaire. De 25 à 37 % des dissections carotidiennes cervicales s'accompagnent d'un CBH [13]. Parmi 90 patients porteurs de dissection carotidienne avec un CBH isolé, 12% ont présenté un accident vasculaire cérébral ischémique dans les 30 jours, dont environ un tiers dans les 24 heures, soulignant l'importance de faire le diagnostic de dissection carotidienne précocement devant un tableau de CBH récent [14]. La fréquence de la dissection carotidienne et sa gravité potentielle justifient de considérer que tout CBH douloureux isolé et récent est une dissection jusqu'à preuve du contraire et que ce diagnostic doit être éliminé en urgence par une imagerie vasculaire appropriée.

Si le sympathique est atteint au sein du sinus caverneux, le CBH s'accompagne d'autres signes cliniques. L'association CBH et paralysie du VI homolatérale est hautement évocatrice d'une atteinte du sinus caverneux bien que cette association puisse aussi résulter d'une lésion pontique. Les étiologies sont multiples: métastase, inflammation, fistule carotidocaverneuse, infection en particulier fongique, etc. De même, l'atteinte du sympathique au niveau orbitaire n'est jamais isolée et les étiologies se rapportent à la pathologie orbitaire en général.

L'algie vasculaire de la face est une étiologie classique de CBH, mais la localisation précise de l'atteinte fait débat. Le CBH est observé au moment des crises, mais 10 % des patients conservent un CBH permanent. De même, au cours d'une céphalée de SUNCT ( short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing ), la survenue d'un CBH est possible.

Quel bilan pour un syndrome de Claude Bernard-Horner ? Les différentes études de la littérature rapportent une rentabilité très variable de l'imagerie de la chaîne sympathique, allant de 8 à 77%, qui dépend de l'ancienneté du CBH, de l'existence d'un contexte évocateur (chirurgie, traumatisme) ou non, et de la présence éventuelle de symptômes et de signes (douleur, paralysies oculomotrices) concomitants [15,16].

Le CBH douloureux est une urgence faisant redouter une dissection carotidienne. La douleur de la dissection carotidienne est cervicale ou bien projetée au niveau de l'œil. Elle peut être isolée ou associée à des signes d'hypoperfusion cérébrale ou oculaire. Le diagnostic peut être confirmé par l'angioscanner des vaisseaux du cou ou l'angio-IRM artérielle, réalisés en urgence. Le Doppler des vaisseaux du cou, s'il est normal, est insuffisant au bilan.

Dans tous les autres cas, la découverte d'un CBH récent ou d'ancienneté inconnue nécessite un bilan étiologique. S'il existe des signes associés, ceux-ci vont aider à localiser l'atteinte et à cibler l'imagerie. En cas de CBH isolé, l'imagerie devra explorer l'ensemble de la voie sympathique ; on peut proposer une IRM encéphalique et de la moelle cervicale et un scanner cervical étendu aux apex pulmonaires ; l'imagerie des carotides (angio-IRM artérielle ou angioscanner du cou s'étendant à la carotide intracrânienne) complétera l'un ou l'autre de ces examens à la recherche d'une dissection.

Un grand nombre de cas de CBH de découverte fortuite ont cependant un bilan négatif.

Les causes médicamenteuses de myosis unilatéral sont moins fréquentes que pour la mydriase et sont énumérées dans le tableau 22-1.

Enfin, après une paralysie du III, on peut observer un myosis permanent par réinnervation aberrante.